Автореферат (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией), страница 8

На основе собственных и литературных данных мы рекомендуем минимизировать необоснованное облучение сердца во время лучевой терапии приНМКРЛ.В 2012 г. Американская ассоциация торакальных хирургов опубликоваладанные о сравнении результатов хирургического вмешательства у больныхНМРКЛ при I и II стадиях и STRT.

Было показано, что общая выживаемость статистически не различалась, а смертность от основного заболевания была иден39тична при обоих видах лечения.Полученные в нашем исследовании данные показали схожую эффективность при использовании контролируемой по дыханию SRT как при дробномфракционировании, так и при высокодозном режиме облучения.

Общая пятилетняя выживаемость в I, II и III группах составила 41, 56 и 66 %, соответственно.Смертность во II и III группах была практически сопоставимой и составляла 4 и 5летальных исходов, соответственно. Следует отметить, что случаев прогрессирования основного заболевания было больше в I и II группах, чем в III группе: 33, 19и 14 %, соответственно.Это доказывает, что методика нестандартного высокодозного гипофракционирования обеспечивает более эффективный локальный контроль над опухолью,в сравнении с группами со стандартным или динамическим режимом фракционирования.

STRT имеет статистически сходную общую выживаемость, как и пристандартном фракционировании с использованием системы ABC. Проведение облучения за три фракции имеет существенные преимущества в простоте и воспроизводимости укладок, а также высокую переносимость лечения пациентами с сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией.Клинический пример стандартного фракционирования на свободномдыхании. Больной Д., 73 года. Основной диагноз: Центральный рак верхней долиправого легкого (гистологически: плоскоклеточный неороговевающий c-r, умеренно дифференцированная форма).

T2bN0M0. Сопутствующее заболевание:ХСН II ФК, АГ III ст., риск 4. Остаточные явления ОНМК (2004) в виде левостороннего гемипареза. ХОБЛ II ст., xр. обструктивный бронхит, вне обострения.Буллезная эмфизема. Пневмосклероз. ДН II ст. (рис. 8–11).40Рис. 8. Томографический срез грудной клеткиаксиальный срез пациента с Центральным ракомверхнедолевого бронха правого легкого до началалучевой терапии T2bN0M0. (легочное окно)Рис. 9. Типичная гистограмма доза – объем при планировании облучения центрального рака легкого в технике VMAT..Рис.

10. Компьютерный томографический срезгрудной клетки с визуализируемым центральнымраком верхней доли правого легкого через 3 месяца после проведенного лечения. Частичныйрегресс опухоли >50 %.Рис. 11. Компьютерный томографический срез груднойклетки с визуализируемым центральным раком верхнейдоли правого легкого через 15 месяцев после проведенногооблучения. Значительное сокращение объема опухоли. Незначительный сетчатый пневмофиброз.Клинический пример облучения пациента с динамическим фракционированием, с активным контролем дыхания (ABC), РОД = 4 Гр, 3 фракции,затем РОД = 2,5 Гр – 20 фракций, СОДэкв = 74 Гр.

Больной П., 68 лет. Основной диагноз: Центральный рак верхней доли левого легкого (гистологически:плоскоклеточный неороговевающий c-r, низко дифференцированная форма)T2аN0M0. Сопутствующее заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II.41Миокардиодистрофия сложного генеза: предсердная экстрасистолия, АГ II ст.,осложненная форма, риск 4. ХСН ФК II (рис. 12 и 13).Рис. 12. Компьютерный томографический аксиальный срез грудной клетки.

Центральный рак верхнейдоли левого легкого до начала лучевой терапииT2аN0M0.Рис. 13. Компьютерный томографический срезгрудной клетки с визуализируемым центральнымраком верхней доли правого легкого через 17 месяцев после проведенного облучения, признакилучевого пневмофиброза II ст.Клинический пример высокодозной гипофракционной дистанционнойконформной лучевой терапии больных НМКРЛ с использованием ABC, методикой VMAT. Больной Т., 56 лет.

Основной диагноз: Периферический ракверхней доли левого легкого T1bN0M0 (гистологически: умеренно дифференцированная форма аденокарциномы). Сопутствующее заболевание: Выраженная недостаточность митрального клапана. Постоянная форма фибрилляций предсердий. АГ III ст., риск 4. ХСН III ФК 3. Схема облучения РОД = 18 Гр, количествофракций – 3 в неделю, ритм облучения СОД = 54 Гр, СОДэкв = 126 Гр (рис. 14–17).42Рис. 14. Компьютерный томографический аксиальныйсрез грудной клетки (легочное окно).Периферический рак верхней доли левого легкогодо лечения T1bN0M0.Рис.

16. Томографический срез грудной клетки с визуализируемым периферическим раком верхней доли левоголегкого через 3 месяца после лечения.Частичный регресс опухоли.Рис. 15. Гистограмма доза – объем при планированииоблучения периферического рака легкого в техникеVMAT.Рис. 17. Томографический срез грудной клетки тогоже больного через 16 месяцев после лечения.Уменьшение размера опухоли >50 %, формированиесегментарного пневмофиброза II st.Выводы1.Немелкоклеточный рак легкого у пожилой и старческой групп сочетается сзаболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем и особенностью исходного клинико-функционального статуса пациентов с НМКРЛ I-II стадий: сочетание низкого сердечно-сосудистого резерва (прогрессирующие течение ИБС) исиндрома полиморбидности (ХОБЛ у 33,5 % пациентов, сахарный диабет у 16,8 %пациентов и сосудистые поражения ЦНС в 11,7 %).2.У больных НМКРЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией вранние сроки наблюдения после лечения с применением стандартных методов43лучевой терапии и стереотаксической конформной дистанционной лучевой терапии с активным контролем дыхания выявлено прогрессирование стенокардии – у16,4 % пациентов диагностировано, по данным ОФЭКТ и ЭхоЭКГ, появление новых перфузионных дефектов и очагов гипокинезии, соответственно, с переходомв более высокий функциональный класс.3.При сравнении непосредственных результатов после применения различныхметодов лучевой терапии установлено наличие объективного локального ответана лечение во всех исследуемых группах.

Однако частота локального контролябыла наиболее высокой в группе стереотаксической высокодозной гипофракционной лучевой терапии – 93,7 %, с наименьшей долей лучевых реакций и осложнений в органах средостения в 13,5 %, угнетение эритропоэза в 1,9 % случаев.4.Возраст пациентов старше 60 лет, T2ВN0M0 (IIa) и ECOG WHO (II и IIIстепени) в сочетании с нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий являются факторами риска для проведения стереотаксической высокодозной гипофракционной лучевой терапии, а в случаях сочетания Т1-Т2АN0M0 стадииНМКРЛ и ИБС, ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС более предпочтительны режимы стереотаксической высокодозной гипофракционной лучевой терапии и стереотаксическойдистанционной конформной лучевой терапии.5.Разработанный протокол стереотаксической высокодозной гипофракцион-ной лучевой терапии демонстрировал снижение проявлений в отдаленные срокитоксической лучевой нагрузки на органы средостения и легочную ткань (отсутствие клинически значимого легочного фиброза, зависимости между дозой, полученной средостением, и показателями отдаленной эффективности лечения(r = 0,311; р = 0,005).6.Методика высокодозного гипофракционирования обеспечивала более эф-фективный локальный контроль с одновременным снижением токсичности здоровых тканей в сравнении со стандартным или динамическим режимом фракционирования (отсутствие зависимости между дозой, полученной средостением, ивыживаемостью, зависящей от заболевания (r = 0,730; р = 0,003), отсутствие болевого синдрома и лейкопении, осложнений III–V степени по шкале RTOG, низкая44частота лучевого эзофагита – 3 %), а также обеспечивала воспроизводимость иточность укладки пациента, с более коротким временем облучения и большимудобством для пациента.7.Стереотаксическая дистанционная конформная лучевая терапия НМКРЛ I иII стадий в сочетании с активным контролем дыхания показала более высокуюэффективность при использовании облучения методикой VMAT, при этом общаяпятилетняя выживаемость составила 56 и 66 % во II и III группах против 41 % длястандартной конформной дистанционной лучевой терапии на свободном дыхании.Практические рекомендации1.Для качественного снижения радиоиндуцированной токсичности сердца илегочной ткани необходимо использовать стереотаксические линейные ускорители с обязательными параметрами (IMRT, VMAT, IGRT, ABC).2.Активная задержка дыхания (ABC) используется при возможности воспроизводимой задержки дыхания, спирометрических показателях и техническихпараметрах (объем вдоха более 1,0 л, задержка дыхания не менее 15', способность к длительной воспроизводимости задержки дыхания от 6 до 18 циклов).3.Проведение стереотаксической высокодозной гипофракционной радиотерапии возможно при центральной или периферической форме заболевания счеткой визуализацией границ опухоли, отсутствии достоверных данных опоражении лимфоузлов средостения (МРТ и/или МСКТ грудной клетки сконтрастированием), объемом ≤ 125 см3 (5 × 5 × 5см) у пациентов, имеющихстабильное течение сердечно-сосудистого заболевания, не требующее в ближайшие 6 месяцев кардиохирургической коррекции.4.Для снижения риска радиоиндуцированного повреждения легочной тканинеобходимо использование четырех- или шестипольной IMRT или двух неполных арок VMAT технологий в сочетании с синхронизацией по дыханию.