Автореферат (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией), страница 5

2).Таблица 2. Оконтуривание и совмещение изображений и расчет лечебного планаОконтуриваниеПравое и левое легкое, пищевод, сердце, спинной мозг, аорта,трахея, Л/У средостения, GTV, CTV, PTV, PTVnod, PTV2cm (для ABC+SABR)Оконтуривается исходя из границ позвоночного канала и должен быть обрисованСпинной мозгначиная, как минимум, на 10 см выше границы PTV (или 4 см от границы PTVnod) изаканчивая на 10 см ниже границы PTV (или 4 см от границы PTVnod)Оконтуривается в средостении и должен быть обрисован начиная как минимум на 10Пищеводсм выше верхней границы PTV (или 4 см от границы PTVnod) и заканчивая на 10 смниже границы PTV (или 4 см от границы PTVnod)Сердце оконтуривается вместе с перикардом.

Верхняя граница для оконтуриванияСердценачинается на уровне нижней стороны дуги аорты (аорто-легочное окно) и продлевается книзу до верхушки сердцаЛегкиеВерхняя исредняя доляНижняя доляABC+верхняя исредняяABC+нижняядоляПравое и левое легкое необходимо оконтурить единой структурой, используя легочные окна, исключая GTV, трахею и бронхиSIAPLR1,01,51,51,01,01,02,03,021,51,51,50,50,50,50,50,50,51,01,00,70,70,70,7Интерфракционные ошибки были измерены совмещением референсного КТизображения с КТ-изображениями, полученными на средней и последней неделяхтерапии. На основании этих данных были предложены величины безопасных отступов CTV – PTV: 12,0; 8,3 и 9,8 мм в вертикальном, поперечном и продольномнаправлениях, соответственно.

С учетом амплитуды движения пищевода, находящегося в непосредственной близости к зоне облучения, предложены отступыOAR – PRV (критический орган – планируемый критический объем): 5,0; 4,7; 4,4и 4,6 мм в переднем и заднем продольных и левом и правом поперечных направ24лениях, соответственно. Хотя только систематические и случайные ошибки положения мишени в радиотерапии являются показателем воспроизводимости(Papieza, 2004), большинство исследований ограничено нахождением среднегосмещения и его стандартного отклонения. Из результатов проведенных измеренийошибок положения мишени под контролем системы ABC видно, что систематические ошибки значительно превосходят случайные и должны рассматриваться какстратегические при определении мишени.

Физиологическая биомеханика тканейлегких такова что, интерфракционные систематические смещения мишени имеютнаибольшую величину в вертикальном направлении и значительно меньшее смещение в поперечном и продольном направлениях. Таким образом, на основе полученных в настоящем исследовании данных сформулированы критерии выборабезопасных отступов (лучше 1 мм) CTV – PTV без учета ошибок позиционирования пациента на лечебном столе ввиду их относительно малого размера. А дляуменьшения величины отступа рекомендовано использование добавочных фиксирующих устройств пациента, которые позволят улучшить воспроизводимость истинного анатомического положения, что позволит снизить процент непредсказуемости положения грудной клетки. Выявлена прямая зависимость между положением грудной клетки, контуром поверхности тела пациента и расположениемвнутренних органов. Воспроизводимость этих параметров была необходима длядоставки дозы в соответствии с лечебным планом.

В таких случаях использовалификсирующие устройства: вакуумный матрас и/или устройства для фиксацииверхнего плечевого пояса (рук пациента). Границы клинических используемыхнами отступов представлены в таблице. 3.Таблица 3. Границы клинических отступовКлинические отступы RTSRT+ABCGTVПо границе визуализацииCTV, см1,0PTV, смPTV = 2,5Σ+0,7σPTV 2 cмPTV + 2 см во всех направлениях, кроме ABC+ SABRSBRT+ABCПо границе визуализации По границе визуализации0,525= GTVДля создания планов облучения пациентов, участвовавших в исследовании,применяли систему трехмерного компьютерного инверсного планирования лечения по КТ-изображениям Ergo++ (Elekta AB) (рис. 6).

GTV были очерчены согласно полученным данным системы визуализации и на основании атласов RTOG(рис. 7).Рис. 6. Оконтуривание с учетомклинических отступов.Рис. 7. Пример ротационной техники облученияобразования в легком.Стабилизация процесса – это ожидаемый результат лечения, поэтому приулучшении методик ЛТ возрастает и отдаленный результат. Это может быть достигнуто несколькими путями. Например, эскалацией дозы (Renner, 2003; Bezjak,2011), совместным использованием химиотерапии (Бардычев, 2003), за счет увеличения суммарной дозы облучения, а также за счет высокодозного гипофракционирования (Aupérin, 2006).В рамках данного исследования были рассмотрены различные вариантыфракционирования, при которых на образования с диаметром менее 2 см былапредписана доза 18 Гр, при 2-3 см – 17 Гр, при 3-4 см от 14 до 16 Гр.

Эти дозыподбирались таким образом, чтобы спустя 3-6 месяцев радиотоксичность тканилегкого не превышала III-IV степени по шкале CTCAE не более чем у 20 % всехпациентов (табл. 4). При проведении анализа влияния дозы, полученной критическими органами, на выживаемость у больных I группы, получавших лечение, статистически значимой зависимости выявить не удалось. Также не удалось выявить26влияния дозы, полученной критическими органами, на показатели отдаленнойэффективности лечения пациентов, получавших классическую лучевую терапию,в подгруппе больных, имеющих сопутствующую ИБС, и у больных, имеющихнарушение ритма.Таблица 4. Алгоритм лечения методикой SBRT + ABC больных с НМКРЛДоза, режимВид облученияРОД = 16–18 Гр, поглощенная СОД = 48–54 Гр 3 раза в неделюТолько фотонные пучки, с энергией 4–10 MV. Допустимо использование не болеедвух фотонных пучков с энергией более 10 MV, но не более 15 MVDYNAMIC ARC/VMATПланированиеPTV покрыто70–90 % изодозой, РОД предписывается по краю PTV, горячие точки(>107 %) находятся внутри контура CTV Доза вне PTV2cm <30 ГрВерификацияВ случае IMRT, VMAT: 3D верификация (MatriXX, Delta4, ArcCheck, MapCheck,плана облуче-Portal Dosimetry) Критерий плана: 95 % объема мишени удовлетворяют гамма-нияиндексу 3 %/3 ммПервичнаяукладкаВерификацияположенияВрач + физикCBCT с верификацией после окончания процедуры3Пищевод12 Гр (1 фракция), 17 Гр (3 фракции) на объем <5 смСердце16 Гр (1 фракция), 22 Гр (3 фракции) на объем <15 смСпинной мозг10 Гр (1 фракция), 18 Гр (3 фракции) на объем <0,35 см333Легкие7 Гр (1 фракция), 11,6 Гр (3 фракции) на объем <1000 см и 7,4 Гр (1 фракция), 12,4Гр (3 фракции) на объем <1500 см3Анализ дозы, полученной критическими органами в зависимости от локализации опухоли, у II группы пациентов позволил установить следующее:- при облучении более 35 % пораженного легкого статистически достоверной разницы между центральной и периферической локализацией опухоли нет(р = 0,963).

Отношение шансов равно 1,028 (р = 0,963);- при получении более 7 Гр пораженным легким статистически достовернойразницы между центральной и периферической локализацией опухоли нет(р = 0,189). Отношение шансов равно 1,156 (р = 0,193);27- при облучении более 15 % здорового легкого получена статистически достоверная разница между центральной и периферической локализацией опухоли(р = 0,048). Отношение шансов равно 3,947 (р = 0,057);- при получении более 7 Гр здоровым легким статистически достовернойразницы между центральной и периферической локализацией опухоли нет (р =0,119). Отношение шансов равно 2,763 (р = 0,126);- при облучении более 10 % сердца статистически достоверной разницымежду центральной и периферической локализацией опухоли нет (р = 0,249). Отношение шансов равно 2,053 (р = 0,253);- при получении более 1 Гр сердцем статистически достоверной разницымежду центральной и периферической локализацией опухоли нет (р = 0,798).

Отношение шансов равно 1,167 (р = 0,798).Анализ дозы, полученной критическими органами в зависимости от локализации опухоли, у III группы пациентов позволил установить, что:- при облучении более 7 % пораженного легкого имеется статистически достоверная разница между центральной и периферической локализацией опухоли(р = 0,006). Отношение шансов равно 5,436 (р = 0,008);- при получении более 2,5 Гр пораженным легким имеется статистическидостоверная разница между центральной и периферической локализацией опухоли (р = 0,049). Отношение шансов равно 3,690 (р = 0,056);- при облучении более 2 % здорового легкого статистически достовернойразницы между центральной и периферической локализацией опухоли нет (р =0,451). Отношение шансов равно 1,610 (р = 0,453);- при получении более 0,5 Гр здоровым легким статистически достовернойразницы между центральной и периферической локализацией опухоли нет(р = 0,560).

Отношение шансов равно 1,406 (р = 0,561);- при облучении более 4 % сердца имеется статистически достоверная разница между центральной и периферической локализацией опухоли (р = 0,025).Отношение шансов равно 16,4 (р = 0,037);28- при получении более 1,8 Гр сердцем статистически достоверной разницымежду центральной и периферической локализацией опухоли нет (р = 0,073).

Отношение шансов равно 3,5 (р = 0,083).Расположение опухоли может быть существенным для определения вероятности лучевого повреждения легкого. Сокращение размеров стенозирующей опухоли может улучшить респираторный статус, даже если имеется некоторое повреждение легкого, вследствие нарушения его функции после лучевой терапии.Известно, что у пациентов с центральной локализацией опухоли и признаках вызываемого ею стеноза в результате ЛТ более вероятно наблюдается улучшениефункции легких (Дарьялова, 2000).Частота встречаемости симптомов реакций, непосредственных результатови осложнений за время курса лечения в трех группах представлена следующимобразом.