Автореферат (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией)

На правах рукописиАникеева Ольга ЮрьевнаСТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХНЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГОС СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияАВТОРЕФЕРАТдиссертациина соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква – 2016Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России»Научный консультант:доктор медицинских наук, профессорКижаев Евгений ВасильевичОфициальные оппоненты:Виноградов Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор,ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»Минздрава России, радиологическое отделение №4, руководитель отделениеЩербенко Олег Ильич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский научный центр рентгенрадиологии» Минздрава России, лаборатория комплексных методов лечения онкологических заболеваний у детей, ведущий научный сотрудникТкачев Сергей Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им.

Н.Н. Блохина» Минздрава России,отдел радиационной онкологии, ведущий научный сотрудникВедущая организация: ФГБУ «Московский научно исследовательский онкологический институт им. Герцена» – филиал ФГБУ «Национального медицинскогоисследовательского радиологического центра» Минздрава России.Защита диссертации состоится « » ___________2016 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 в НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МинздраваРоссии по адресу:119991, г.

Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1и на сайте организации www.mma.ruАвтореферат разослан «__» _____________Ученый секретарьдиссертационного Советадоктор медицинских наук, профессор2016 годаКондрашин Сергей Алексеевич2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыРак легкого (РЛ) остается острейшей проблемой современной онкологии,несмотря на возросшие диагностические возможности и совершенствование методов лечения.

Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона случаев РЛ,что составляет 12 % от всех злокачественных новообразований (18 % всех смертей от рака и 2,2 % общей смертности) (Logan, 1997; Chao-Yu, 2013). В Россииежегодно выявляется около 60 000 новых случаев РЛ, при этом в первый год после установления диагноза умирает более 54 % больных (24 % от всех злокачественных опухолей) (Давыдов и др., 2003; Черниченко и др., 2008).В настоящее время общепризнанным методом лечения немелкоклеточногорака легкого (НМКРЛ) I-II стадии является хирургическая резекция, но этот методне всегда применим (Арсеньев, 2006; Chia, Wolff, 2013).

Хирургическая резекцияРЛ сопряжена с высоким риском и не показана при снижении функциональныхрезервов организма особенно у пациентов старших возрастных групп с характерным для них синдромом полиморбидности вследствие тяжелой сопутствующейпатологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Давыдов и др., 2010;Трахтенберг, Колбанов, 2012).Между тем у большей части больных, признанных неоперабельными, возможно консервативное специальное лечение, одним из основных методов которого является лучевая терапия (ЛТ).

Но результаты лучевого воздействия при режиме стандартного фракционирования (РОД = 2 Гр, 5 раз в неделю, суммарных очаговых доз (СОД) = 60 Гр) уступают по эффективности хирургическому лечению.Однолетняя выживаемость таких больных составляет 36–45 %, пятилетняя – 6–16%, средняя продолжительность жизни после ЛТ – 8,7–10,2 мес. (Бойко и др., 2008Blanco et al., 2008).

Большинство пациентов погибают вследствие локорегионарного прогрессирования, что указывает на необходимость усиления радиационноговоздействия на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования(Greene, 2002; Song, 2012).3В последние годы внимание клиницистов привлекает режим стереотаксического конформного облучения, который позволяет повысить эффективность лечения за счет подведения более высоких изоэффективных СОД без усиления реакций нормальных тканей на облучение и сокращения общего времени лечения. Целесообразность использования методик стереотаксической гипофракционной (высокодозной) конформной ЛТ с активным контролем дыхания (STRT) и cтереотаксической конформной ЛТ с активным контролем дыхания (SRT) при НМКРЛ отмечают ряд исследователей (Wulf, 2004; Ветлова и др., 2012; Engelsman, 2014).Локальный контроль над опухолью при STRT достигается в 72,2 % случаев, адвухлетняя выживаемость составляет 87 % (Aupérin, 2006; Grimm, 2011).

При использовании ЛТ опухолей грудной клетки у пожилых пациентов с сопутствующим синдромом коморбидности большое значение имеет величина суммарнойлучевой нагрузки на скомпрометированную сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистую систему (ССС) и общий объем ткани средостения (при наличиидополнительных зон облучения), подвергающейся облучению (Firat, 2002;Arvidson, 2009; Minami, 2011).Имеются сведения, что проведение курса SRT существенно снижает нагрузку на органы средостения и миокард (Кутузова и др., 2000; Cowie, 2009). Приэтом непосредственные и отдаленные результаты лечения демонстрируют преимущество как в СОД, так и в меньшей частоте встречаемости лучевых осложнений, в том числе в средостении (Бардычев, 2003; Троценко и др., 2013).В настоящее время в мировой литературе сведения относительно методологии стереотаксической ЛТ при НМКРЛ носят разрозненный характер.

До сих порне разработаны четкий протокол ЛТ и оптимальные режимы стереотаксическоголучевого воздействия у больных I-II стадии РЛ, недостаточно полно изученыближайшие и отдаленные результаты данного подхода лучевого лечения у категории больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, что определило цель и задачи исследования.4Цель исследованияРазработать и обосновать рациональное применение стереотаксической радиотерапии у больных раком легкого I-II стадии с сопутствующей сердечнососудистой патологией с целью повышения эффективности лечения.Задачи исследования1. Изучить исходный клинико-функциональный статус пациентов с НМКРЛ I-IIстадии и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией для обоснования показаний к лучевой терапии в режиме стереотаксического облучения.2.

Оценить динамику клинико-функционального состояния больных НМКРЛ ссопутствующей сердечно-сосудистой патологией в группах при использованииразличных методик (стереотаксической радиотерапии, стандартной лучевой терапии) в ранние сроки наблюдения.3. Проанализировать частоту и характер лучевых реакций и осложнений при использовании различных методик лучевой терапии (стереотаксической радиотерапии, стандартной лучевой терапии) у данной категории больных.4.

Разработать и обосновать дифференцированный подход к выбору оптимальногорежима стереотаксической лучевой терапии НМКРЛ I-II стадии в зависимости отклинической тяжести основной и сопутствующей патологии у данной категориипациентов.5. Разработать протокол проведения стереотаксической радиотерапии, а такжетактику ведения пациентов после курса лучевой терапии НМКРЛ.6.

Оценить эффективность метода активного контроля экскурсии легкого в обеспечении точности укладки и воспроизведения, снижения локорегионарного прогрессирования при проведении стереотаксического облучения легкого у включенных в исследование больных.7. Сравнить отдаленные результаты использования различных методик лучевоголечения у данной категории больных.Научная новизнаРазработаны новые методические подходы, тактико-технические и клинические аспекты и обоснована клиническая эффективность нового перспективного5направления в лучевом лечении неоперабельного рака легкого (стереотаксическойрадиотерапии) у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.Впервые разработан и внедрен тактический алгоритм для дифференцированного подхода к выбору метода стереотаксической радиотерапии при лечениибольных раком легкого с учетом тяжести сопутствующей сердечно-сосудистойпатологии и возраста больных.Обоснованы клинические преимущества стереотаксической радиотерапии,обусловленные значительным сокращением сроков лечения, без увеличения частоты осложнений у больных с неоперабельным раком легкого с сопутствующейсердечно-сосудистой патологией.Уточнены и проанализированы непосредственные и отдаленные результатылучевого лечения в режимах стереотаксической радиотерапии и стандартной лучевой терапии больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.Практическая значимостьВнедрение в клинику стереотаксической методики лучевой терапии позволило оптимизировать лучевое лечение и снизить частоту локорегионарного прогрессирования у больных раком легкого.

Дифференцированный подход, основанный на комплексной оценке отдаленных и непосредственных результатов применения стереотаксической радиотерапии при определении показаний и противопоказаний к выбору методики, способствовал снижению частоты осложнений как состороны онкологической, так и кардиальной патологии.Положения, выносимые на защиту1. Стереотаксическая лучевая терапия с использованием активного контроля дыхания позволяет эффективно осуществлять локальный контроль над опухолью иснизить токсическую лучевую нагрузку на органы средостения и легочную ткань.2. Выбранная тактика лечения пациентов с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы дает возможность оценить риск развития лучевых реакций иосложнений со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем и определить6прогноз отдаленных результатов безрецидивной и общей выживаемости больныхнемелкоклеточным раком легкого начальных стадий заболевания.3.

Разработанный алгоритм по выбору методики лучевой терапии позволяет индивидуально определить наиболее выгодную адекватную схему лечения для каждого пациента с немелкоклеточным раком легкого I-II стадии с сопутствующейсердечно-сосудистой патологией.Внедрение результатов исследованияРазработанный метод стереотаксической конформной дистанционной радиотерапии I-IIa стадии НМКРЛ у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией внедрен в практику в отделении онкологии и радиотерапии ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России и вучебную программу кафедры радиологии в ГБОУ ДПО РМАПО, кафедры онкологии ГБОУ НГМУ, радиологических отделений ОГУЗ НООД г.