Диссертация (Нейропсихологический синдром у больных с патологией мозолистого тела), страница 16

Динамичность симптомов объясняется некоторыми автораминаличием других комиссур. Так, на 8-10 неделе беременности определяетсяпередняя комиссура, соединяющая полушария в районе латеральногополосатого тела и амигдалы. На 10-11 неделе может быть найденагиппокампальная комиссура (Gilles et al., 1983).

Две эти комиссурыразвиваются раньше МТ и являются связующими межполушарными путямиу пациентов с каллозотомией и АМТ. Исследования подобных пациентовпоказывают,чтоинтеграциянекоторыхаспектовпространственноговнимания и эмоциональной информации может происходить без МТ (Sperryet al., 1979). В этой связи возникает вопрос о тех симптомах нарушенияпсихических функций, которые остаются у этих больных и свидетельствуютоб изменениях в межполушарном взаимодействии. Будут ли симптомы«расщеплённого» мозга наблюдаться при другой патологии МТ? Для ответанаэтотчастныйвопроснеобходимылонгитюдныенаблюденияисопоставления результатов больных с различной по этиологии патологиейМТ.

Исследования отечественных нейропсихологов продемонстрировали,что симптомы синдрома «расщеплённого» мозга наблюдаются и приврождённой сосудистой патологии МТ, при которой не исключеныкомпенсаторные перестройки в комиссуральной системе мозга, возникающиев ходе развития патологического процесса. Необходимо заметить, чтоперерезкаМТвтяжёлыхслучаях81эпилепсии,предполагаетегоанатомическую и функциональную сохранность. С таким предположениемнельзя полностью согласиться. Кроме того, существование других комиссуросложняет выводы, сделанные на каллозотомированных пациентах, так какописания синдромов нарушения межполушарного взаимодействия приповреждениях других комиссур мозга также отсутствуют.§ 2.2.

Опухоли мозолистого тела.Как уже говорилось в § 1.3., опухоли МТ затрудняют диагностику егопервичных синдромов, так как они (опухоли) чаще всего распространяютсяна соседние отделы коры и подкорковые образования мозга. А.С. Шмарьян(1949) отмечает, что для опухолей МТ характерна частота и массивностьпсихических расстройств, и их закономерное сочетание с двухстороннимирасстройствами моторики.

Так, расстройства сознания со снижениеммнестико-ассоциативных функций, прогрессирующее слабоумие сочетаютсяс двухсторонними расстройствами стояния и ходьбы, апраксией, дизартрией,псевдобульбарными явлениями и экстрапирамидными нарушениями тонуса.Самым характерным признаком является быстрое развитие нарушенийпамяти, вплоть до амнестического синдрома.Ю.В. Коновалов и А.Я.

Подгорная (1938) выделяют три группыкаллёзных симптомов, связанные с поражением колена, ствола и валика МТи перечисляют самые характерные симптомы: нарушения памяти на текущиеи недавние события и апрактические симптомы, включающие расстройстваравновесия, походки и псевдобульбарные явления. Р.Я. Голант (1950)описывает больную с клинической картиной поражения МТ, у которой,наряду с дислексией и дисграфией, отмечались переживания чужой левойруки, совершающей нежелательные действия.

У другой больной с опухольюМТ и передней лобной доли отмечались ощущения увеличения носа в длинуи толщину, лицо якобы покрыто бугорками, пол казался неровным.Опираясьнаклиническийматериал,82А.С.Шмарьян(1949)подчеркивает, что опухоли колена МТ очень часто захватывают обе лобныедоли, преимущественно белое вещество, а опухоли валика распространяютсяна оба затылочных или базально-височных отдела. Поэтому, при выделениисиндромов МТ необходимо исходить из деления на три группы: опухоликолена МТ и обеих лобных долей; опухоли ствола и опухоли валика сраспространением на затылочные или базально-височные области мозга. Дляпервой группы синдромов характерны изменения личности с вялой апатией иаспонтанностью.

Характерны ранние тазовые расстройства, двусторонниемоторныенарушения,дизартрия.Больнойстановитсязабывчивым,растерянным, беспомощным, апатичным. Страдают не только синтетическиефункции мышления, критики, но и более элементарные мнестикоассоциативные процессы. «Состояние приобретает все больше характерхронической акинетической спутанности или амнестического слабоумия снарушением способности к элементарному синтезу в любой областипсихического функционирования» (Шмарьян, 1949, с. 270).Поражениясохранностьюсреднеголичности,«РаспространениехарактеризуетсяизаднегокритикипроцессасенсорныминаотделовпризадниеиМТобщейхарактеризуютсямоторнойотделыслабости.мозолистогопсихосенсорнымителарасстройствами.Нарушается синтез восприятия и эпикритическая чувствительность састереогнозомисвоеобразнымипереживаниямиотчуждениялевыхконечностей с явлениями автоматизма, родственными анозогнозии идеперсонализации.

При поражениях валика на первый план выступаютявления конструктивной и туловищной апраксии – агнозия пространства ивремени, оптико-гностические расстройства в структуре амнестическогосиндрома» (Шмарьян, 1949, с. 272). Распространение опухоли валика МТ назатылочные доли сопровождается грубыми нарушениями праксиса и гнозиса.Распространение опухоли на базальную кору височных долей вызываетгрубые нарушения памяти при сохранности праксиса, гнозиса и речи.А.Л.

Абашев-Константиновский (1973) также отмечает выраженные83психические расстройства, сопровождающие опухоли МТ. «Мысль обопухоли мозолистого тела должна появляться при сочетании раннеговозникновения психических нарушений, особенно расстройств памяти сповышением внутричерепного давления. Наличие клинической картиныапрактических расстройств подкрепляет эту мысль» (Раздольский, 1957 цит.по Абашеву-Константиновскому, 1973, с. 64).

Однако в монографииописывается случай глиобластомы МТ, когда на всем протяжениизаболевания нельзя было отметить каких-либо психических расстройств.«Больная Г., 19 лет. Поступила с жалобами на приступообразные головныеболи, сопровождаемые тошнотой и рвотой, потерей зрения… Психическоесостояние: больная полностью ориентирована. Жалуется на отсутствиезрения и невозможность передвигаться из-за резкой неустойчивости.Поведение совершенно адекватное, сообщает правильные сведения о своемзаболевании, не обнаруживает никаких расстройств интеллекта и памяти.Временами наблюдается адекватная депрессивно-тревожная реакция на своезаболевание, больная просит врачей вернуть ей зрение, настаивает наскорейшемоперативномвмешательстве...Уданнойбольнойсозлокачественной опухолью (глиобластома), исходящей из мозолистого тела ипрорастающей в боковые желудочки, отмечались резко выраженные явлениягипертензии и грубые атаксические расстройства, лишившие больнуювозможности передвигаться.

На протяжении всего периода заболевания(свыше года) в психическом состоянии нельзя было отметить каких-либоотклонений. Случай иллюстрирует значение возрастного фактора и вместе стем большие трудности в диагностике опухолей каллезной локализации приотсутствии психических нарушений, поскольку именно раннее появлениепсихических расстройств и массивная степень их выраженности являются, помнению всех авторов, существенным диагностическим критерием приопухолях указанной локализации» (Абашев-Константиновский, 1973, с. 65).А.Л. Абашев-Константиновский считает, что попытки выделения синдромовпоражений колена, ствола и валика МТ не убедительны.84Нейропсихологическихисследованийнарушенийпсихическихфункций при опухолях МТ практически нет. Ю.В.

Малова (1991) висследовании межполушарного взаимодействия в двигательной сфереисходила из предположения, что в мозговой организации межполушарноговзаимодействия в двигательной сфере решающим звеном является МТ илиточнее, его передняя треть.

Ещё в работах А.Р. Лурии (1969) указывалось нанарушение реципрокной координации движений рук, как на симптомпоражения не только передних отделов больших полушарий, но и МТ. Ю.В.Малова исследовала бимануальные движения у двух групп больных. Впервую (основную) группу вошли больные с поражениями передней третиМТ разной этиологии (20 человек) – это парасагиттальные опухоли,внутримозговые опухоли лобных долей, аневризмы перикалёзной артерии имежполушарной щели, менингиомы передней трети синуса и фалькса,непосредственное поражение опухолевым процессом передней трети МТ,рассечениекаллозальныхпереднихотделоввходеоперативноговмешательства.

Во вторую (контрольную) группу вошли больные сполушарной локализацией патологического процесса, с диэнцефальнойлокализацией патологического процесса, с внеполушарной локализациейпатологического процесса (опухоли червя мозжечка) и с воздействиемпатологическогопроцессаназадниеотделыМТ.Висследованиииспользовались методики на бимануальную координацию движений, вкоторыхтребовалоськонкурирующиеодновременнодвигательныедвумярукамипрограммывыполнять(графические,сложнокоординационные и ритмические). Все больные прошли черезстандартное клиническое нейропсихологическое обследование.В основной группе испытуемых при анализе выполнения двигательныхпроб в традиционном комплексном нейропсихологическом обследовании, уодного человека отмечалось игнорирование левой руки, у трёх – нарушенияпереноса поз с одной руки на другую (без зрительного контроля). Убольшинства больных на первый план выступали нарушения реципрокной85координации.

В контрольной группе испытуемых нарушений реципрокнойкоординациив стандартном нейропсихологическом обследованиинеобнаружено. При выполнении двуручных графических проб больными споражениями передних отделов МТ наблюдались существенные нарушения,вплоть до полного распада. В контрольной группе не встречались нарушениябимануальнойкоординациипривыполненииграфическихпроб.Сложнокоординационные пробы хуже выполнялись больными основнойгруппы с непосредственной локализацией опухоли в области переднихотделов МТ.