Диссертация (792877), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Величина ПЧР данного инцидента, порезультатам этого анализа, составила ПЧР = 120, что не является максимальнымзначением из списка выявленных инцидентов с повышенным уровнем риска.Однако, выбор для исследования указанного несоответствия основан не только навысокой значимости последствия, но и на высокой частоте возникновения сучетом изменений за анализируемый период, что было определено путемперемножениябалловзафиксированныхвзначимостиграфах4иивозникновения6таблицыП 2.1данногоинцидента,соответственнонапредшествующем этапе.Возможные последствия данного несоответствия были определены группойэкспертовсучетомзамечанийпотребителейуслуги(грузоотправители,грузополучатели, пассажиры) и ее вида, а также возможных последствийнарушения технологии перевозочного процесса в целом.
Все последствия былизафиксированы в графе 3 протокола анализа и оценки рисков возникновенияпотенциальных несоответствий, вызванных влиянием человеческого фактора, втехнологических процессах работы железнодорожных станций (таблица 4.12).93Далее в аналогичном порядке, описанном в третьей главе диссертационнойработы, на основании таблицы 3.9 выполнено определение баллов тяжестипоследствий несоответствий в анализируемой технологической операции ТП(балл S).Все причины исследуемого несоответствия группой экспертов определенына основе статистических данных КАСАТ. Причины выявленного инцидентаописаны точно и в полной мере через факторы, которыми можно управлять иликорректировать, для того чтобы выработать впоследствии результативныерекомендации.Выявленные причины были зафиксированы в графе 5 протокола анализа иоценки рисков возникновения потенциальных несоответствий, вызванныхвлияниемчеловеческогофактора,втехнологическихпроцессахработыжелезнодорожных станций (таблица 4.12).Одновременно в графах 7 и 8 таблицы 4.12 «Меры по предупреждению» и«Меры по обнаружению» данного протокола были указаны существующие мерыпо предупреждению и обнаружению каждой из перечисленных причинвыявленного несоответствия.Затем экспертным путем на основании таблицы 3.8 определены баллывероятности возникновения причин изучаемого несоответствия в исследуемойтехнологической операции (балл O) с учетом изменений за рассматриваемыйпериод.
Баллы вероятности обнаружения причин несоответствия в анализируемойтехнологической операции (балл D) выставлены экспертной группой наосновании таблицы 3.10 в порядке, указанном ранее.Баллы возникновения и обнаружения выявленных причин, выставленные по10-балльной шкале, были зафиксированы в графах 6 и 9 соответственнопротоколаанализаиоценкирисковвозникновенияпотенциальныхнесоответствий, вызванных влиянием человеческого фактора, в технологическихпроцессах работы железнодорожных станций (таблица 4.12)Далее аналогичным порядком, указанным ранее, экспертами быловыполнено вычисление ПЧР по каждой причины исследуемого несоответствия в94анализируемой технологической операции, результат которого зафиксирован вграфе 10 формируемого протокола анализа и оценки рисков возникновенияпотенциальных несоответствий (таблица 4.12).Для определения причин исследуемого несоответствия, которые должныбыть устранены в первоочередном порядке (с повышенным уровнем риска), былопроизведено их ранжирование по величине ПЧР (рисунок 4.2).Наданномрисункенебылиотраженыпричиныисследуемогонесоответствия с величиной ПЧР ˂ 32, т.
е. тяжесть последствий, вероятностьвозникновения причины и вероятность обнаружения причины их незначительны.Ранжирование причин несоответствия «Задержка поезда у входногосигнала» по величине ПЧР показало, что причинами с повышенным уровнемриска исследуемого несоответствия в анализируемой технологической операциитехнологического процесса работы железнодорожной станции Орехово-Зуевоявляются: подход поездов к станции с малым межпоездным интервалом,вызывающий вынужденные стоянки из-за невозможности открытия сигнала; недостоверная информация об эксплуатационной обстановке на станциии подходах к ней; невыполнение планов поездообразования, отправления и прибытияпоездов, приведшие к задержкам поездов по неприему; нарушение нормативного графика движения поездов по вине дежурнодиспетчерского аппарата дирекции управления движением; изменение плана подвода поездов к станции; прием ранее прибывшего поезда на путь, полезная длина которого несоответствует условной длине состава (при наличии свободных путей требуемойдлины).Далее для всех причин, имеющих значение ПЧР ≥ 100, экспертной группойпроизведена разработка корректирующих и предупреждающих мероприятий[74,79], которые могли бы устранить или снизить вероятность возникновения95несоответствия «Задержка поезда у входного сигнала» на железнодорожнойстанции Орехово-Зуево, тем самым привести к снижению ПЧР.Подход поездов к станции с малым межпоездныминтервалом, вызывающий вынужденные стоянки изза невозможности открытия сигнала336Недостоверная информация об эксплуатационнойобстановке на станции и подходах к ней210Невыполнение планов поездообразования,отправления и прибытия поездов, приведшая кзадержкам поездов по неприему168Изменение плана подвода поездов к станции168Нарушение нормативного графика движения поездовпо вине дежурно-диспетчерского аппарата дирекцииуправления движением144Сгущенный подвод поездов, следующих впереработку90Подвод на диспетчерский участок количествагрузовых поездов, превышающих объемы движения,предусмотренные вариантным графиком90Необоснованное сгущение подвода поездов кстанции без учёта ее возможностей по обработкесоставов прибывающих поездов90Враждебность маршрутов движения поездныхлокомотивов из депо под поезда, (вызывающаянеобходимость смены кабины управления вгорловине станции или на главных путях) и…45Задержка поезда у входного сигнала по причинеприема поезда с другого направления45Прием ранее прибывшего поезда на путь, полезнаядлина которого не соответствует условной длинесостава (при наличии свободных путей требуемойдлины)32050100 150 200 250 300 350 400Рисунок 4.2 ˗ Ранжирование причин исследуемого несоответствия по величинеПЧР964.5 Разработка мероприятий по повышению качества работы железнодорожнойстанцииМероприятияпоснижениюуровнярискавозникновенияданногонесоответствия и, соответственно, ПЧР, которые были рекомендованы группойэкспертов, направлены на повышение вероятности обнаружения его причин.Предложено исключить ручной инструментальный контроль и визуальныйконтроль всех видов, тем самым снизить влияние человеческого фактора навозникновениепотенциальныхнесоответствий.Дляэтогонеобходиморазработать функциональные требования: для автоматизации выявления нарушения графика движения поездов ипринятия своевременных мер по восстановлению; для автоматизации расчета работы парков приема и согласованияграфика движения поездов с малым интервалом попутного следования; для автоматизации формирования сменно-суточного плана станционнойработы с автоматическим расчетом потребности и графика выделениятяговых и других ресурсов; для автоматического перерасчета плана подвода поездов к станцииисходя из оперативной обстановки и с учетом наиболее эффективныхмер по восстановлению плановой поездной работы; для визуализации эксплуатационной обстановки на полигоне станции иподходах к ней.Разработанные мероприятия с указанием ответственных за исполнение исроков были зафиксированы в графах 11 и 12 протокола анализа и оценки рисковвозникновенияпотенциальныхнесоответствий,вызванныхвлияниемчеловеческого фактора, в технологических процессах работы железнодорожныхстанций (таблица 4.12).После мониторинга реализации разработанных мероприятий командойэкспертов был проведен повторный анализ исследуемого несоответствия, приэтом выполнена оценка значимости, возникновения и обнаружения для каждой97причины его возникновения и рассчитаны новые значения ПЧР с учетомвыполненных работ.Полученные новые результаты расчета баллов S, O, D и ПЧР былизафиксированы в графах 14–17 (раздел «Результаты») протокола анализа и оценкирисков возникновения потенциальных несоответствий, вызванных влияниемчеловеческого фактора, в технологических процессах работы железнодорожныхстанций (таблица 4.12).По аналогии были выполнены анализ каждого выявленного инцидента втехнологическихоперацияхтехнологическогопроцессажелезнодорожнойстанции Орехово-Зуево и разработка корректирующих и предупреждающихмероприятий.Экономическая эффективность от внедрения предложенного метода анализаи оценки рисков возникновения потенциальных несоответствий, вызванныхвлияниемчеловеческогофактора,втехнологическихпроцессахработыжелезнодорожных станций и разработанных на основе него «Методическихрекомендаций по повышению качества работы железнодорожной станции наоснове управления рисками несоответствий в технологических процессах»достигается за счет принятия обоснованных решений, учитывающих рольчеловеческогофактораприреализациитехнологическихоперацийтехнологических процессов работы железнодорожных станций.Практическаяапробацияпредставленныхисследованийнажелезнодорожной станции Орехово-Зуево, по результатам которой разработаныкорректирующие мероприятия, позволит не менее чем на 30% уменьшить влияниечеловеческого фактора в технологическом процессе работы железнодорожнойстанции.Таблица 4.12 – Протокол анализа и оценки рисков возникновения потенциальных несоответствий, вызванных влиянием336Предпринятые действияПЧР6Разработка функциональныхтребований дляавтоматизации расчётаработы парков приёма исогласованияграфика движения поездов смалым интерваломпопутного следованияD8144OСогласованиеинтервала попутногоследования поездов свозможностями парковприёма3S8Усиление степениконтроля заисполнением графикадвижения сприменением средствавтоматизации11Разработка функциональныхтребований дляавтоматизации выявлениянарушения графикадвижения поездов ипринятия своевременныхмер по восстановлениюграфика движенияОтветственный и намеченнаядатаПЧР10Новые баллы121314151617Дирекция Д I кв.
2019 гБалл D9Рекомендуемое (-ые)мероприятие (-я)Меры по обнаружению8Разработкафункциональныхтребований надополнительныефункцииГИД «УралВНИИЖТ» врамках созданияИСУЖТРазработкафункциональныхтребований надополнительныефункцииГИД «УралВНИИЖТ» врамках созданияИСУЖТ6728477298Дирекция Д I кв. 2019 г7Подход поездов кстанции с малыммежпоездныминтервалом,вызывающийвынужденныестоянки из-заневозможностиоткрытия сигнала7Использованиеактуальных данныхГИД «УралВНИИЖТ»66Использование актуальныхданных ГИД «УралВНИИЖТ»5Нарушениенормативногографика движенияпоездов по винедежурнодиспетчерскогоаппарата дирекцииуправлениядвижениемМеры по предотвращениюБалл S4Балл ОВозможные последствияпотенциального дефекта3Нарушение графика движения поездовПотенциальное несоответствие2Задержка у входного сигнала1Прием поезда на станциюПотенциальная (ые) причина (-ы)дефектаРезультаты действий98ПроцессФункция/ Требованиячеловеческого фактора, в технологическом процессе работы железнодорожной станции63Невыполнениеплановпоездообразования,отправления иприбытия поездов,приведшая кзадержкам поездовпо неприему737Изменение планаподвода поездов кстанцииНедостовернаяинформация обэксплуатационнойобстановке настанции и подходахк ней7Реализация сменносуточного планастанционной работы спериодомпланирования иконтроля исполнения«3 на 3»Реализацияавтоматическогооперативногоперепланированияпоездной работы в7зависимости отизменения оперативнойобстановкиСоздание инструментоввизуализации в режимереального времениоперативнойобстановки на основе5актуальных данныхтехнологическихданныхтехнологических АСУ891081688616821011Разработка функциональныхтребований дляавтоматизацииформирования сменносуточного планастанционной работы, савтоматическим расчётомпотребности и графикавыделения тяговых и другихресурсовРазработка функциональныхтребований дляавтоматическогоперерасчёта плана подводапоездов к станции исходя изоперативно обстановки, сучётом наиболееэффективных мер повосстановлению плановойпоездной работыРазработка функциональныхтребований длявизуализацииэксплуатационнойобстановки на полигонестанции и подходах к ней12Дирекция Д IIV кв.