89066 (678010), страница 26
Текст из файла (страница 26)
раз. Гиперальбуминоз является следствием как попадания крови
в ликворные пути головного мозга, так и формированием явле-
ния локального раневого энцефалита в той или иной форме не-
избежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с ор-
ганическим повреждением мозга. Диагностическим тестом разви-
тия менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит
- 198 -
соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспиналь-
ной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных ос-
ложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это
соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.
Клинико-диагностическое значение иммунологических и би-
охимических показателей у пострадавших с боевыми поражениями
черепа и головного мозга. Наличие в рамках гематоэнцефали-
ческого барьера локальной системы гомеостаза, отражающей
прежде всего состояние мозга , определяет необходимость це-
ленаправленного исследования особенностей иммунологических и
биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеоста-
тических систем организма.
На основе анализа этих показателей представляется воз-
можным объективизировать механизмы страдания мозга, устано-
вить, являются ли церебральные расстройства результатом пря-
мого первичного его повреждения, или носят вторичный, опос-
редованный характер. Наибольший значимость при этом имеют
выраженность и направленность процессов цитолиза, степень
нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, сос-
тояние иммунных процессов.
Особая актуальность и значимость этих исследований
обусловлена и преморбидным фоном раненых, характеризующимся
как "состояние хронического эколого - профессионального пе-
ренапряжения " (Новицкий А.А.,1992). Гиперферменторахия у
пострадавших с черепно - мозговыми повреждениями может рас-
цениваться как информативный показатель первичности страда-
ния головного мозга. У лиц с тяжелыми повреждениями головно-
го мозга и травмами средней тяжести выраженность этих прояв-
- 199 -
лений пропорциональна тяжести повреждения головного мозга.
При анализе показателей гуморального иммунитета харак-
терно появление в ликворе факторов свидетельствующих о нару-
шении проницаемости гемато - энцефалического барьера уже в
первые сутки после травмы даже при нетяжелом первичном пов-
реждении мозга. В отличии от пострадавших с черепно - мозго-
выми травмами у больных с легкими внечерепными повреждениями
в этом периоде травматической болезни ( 1-ые сутки) актива-
ция гуморального звена иммунной системы не выражена. Харак-
терно, что по мере нарастания клинических проявлений тяжести
черепно- мозговых повреждений возрастает величина значений
показателей, отражающих степень проницаемости гематоэнцефа-
лического барьера с постепенным снижением этих величин после
7-8 суток. Показательна динамика содержания в ликворе имму-
ноглобулинов Ig A; Ig G и циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИКиК) в ответ на повреждение черепа и головного мозга При
внечерепных повреждениях эти изменения не отмечены .
Показателями первичности повреждения мозга в условиях
боевой политравмы могут служить биохимические проявления
синдрома цитолиза, поскольку увеличение активности цитоплаз-
матических и митохондриальных ферментов ( ЩФ; АЛаТ;АСаТ;КфК;
gГТП ) в ликворе прямопропорционально тяжести травмы мозга.
Наибольший уровень их активности имеет место у пострадавших
с поражениями черепа и головного мозга по типу диффузного
аксонального перерыва (ДАП).
Сопровождающие первичное поражение центральной нервной
системы нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо проявились
специфическими изменениями грубодисперсных глобулинов, гид-
- 200 -
родинамический радиус которых не позволяет последним в норме
проникать в цереброспинальную жидкость ( IgM, L2-макроглобу-
лин, церулоплазмин).
Для первичного поражения мозга характерен специфический
иммунный ответ: нарастание концентрации в ликворе IgG, IgA,
с появлением циркулирующих иммунных комплексов.
При анализе закономерностей изменений биохимического
статуса в зависимости от тяжести повреждения головного моз-
га, имеет место прямопропорциональная зависимость выражен-
ности нарушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы
мозга и обратнопропорциональная зависимость между тяжестью
травмы и степенью формирования иммунного ответа в перифери-
ческой крови.
Исследование иммунологических и биохимических показате-
лей крови и ликвора явилось высокоинформативным в оценке
направленности процесса и определении эффективности лечения
раненых.
При благоприятном течении травматической болезни мозга
показатели цитолиза , достигая максимума к 3-5 суткам ( в
зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня
к концу 2-ой - 3 -ей недели. При осложненном течении болезни
они остаются высокими на протяжении всего острого периода
взрывной нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показате-
ли содержания грубодисперсных белков, указывающие на прог-
рессирующее нарушение проницаемости ГЭБ, на фоне постепенной
нормализации гематоэнцефалического барьера у больных с бла-
гоприятным течением и исходом ранений и травм мозга.
У больных с благоприятным исходом отмечается активиза-
- 201 -
ция местной и общей иммунной системы мозга, пропорциональна
тяжести травмы.
У лиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися
неблагоприятным исходом , отмечается выраженное снижение по-
казателей гуморального иммунитета в ЦСЖ. Эта реакция носит
универсальный характер и проявляется в гуморальном звене им-
мунной системе периферической крови в терминальном периоде
болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях.
Наиболее отчетливые закономерности взаимосвязей клини-
ческих проявлений нейротравмы и показателей клеточного имму-
нитета имеют место у лиц с черепно - мозговыми повреждениями
средней тяжести, динамика и степень выраженности основных
клинических показателей у которых , в наибольшей степени
коррелирует с изменениями показателей иммунитета.
Специфические черты, проявившиеся в "иммунологическом
портрете" раненых нейрохирургического профиля, ставят эту
категорию в особое положение. Без излишней детализации про-
явления этих особенностей таковы:
а). при легких повреждениях реакция иммунной системы
гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям;
б). при повреждениях средней тяжести имеется четкий па-
раллелизм между динамикой показателей иммунного статуса и
функциональным состоянием ЦНС, обусловленного тяжестью пора-
жения;
в). при тяжелой степени повреждения - крайне вялая ре-
акция с затормаживанием основных иммунологических показате-
лей на низком, но стабильно удерживаемом уровне.
Повышение качества прогноза возможно по оценке не про-
- 202 -
дуктивной функции или специфической функциональной активнос-
ти иммунокомпетентных клеток, а по состоянию их мембран,
оценить которое легче, чем нервных клеток. Однако единый ме-
ханизм повреждения этих мембран позволяет использовать этот
подход для прогноза состояния лиц с нейрохирургическими пов-
реждениями.
5.3.Особенности повреждений черепа и головного
мозга при взрывах.
До последнего времени при анализе поражающего действия
боеприпасов взрывного действия основное внимание нейрохирур-
гов уделялось воздействию на пострадавшего ранящих снарядов
( осколков) образующихся при взрывах. В период Великой Оте-
чественной войны эта категория пострадавших так и осталась
искусственно разделенной на "раненых" - лиц с осколочными
черепно - мозговыми ранениями, составлявших контингент ней-
рохирургических госпиталей, и "контуженных"- пострадавших,
подвергшихся, преимущественно, поражающему действию взрывной
волны и находившихся в процессе лечения под наблюдением нев-
ропатологов , отиатров и терапевтов.
Особенностью взрывных поражений является то, что , не
имея аналогов среди традиционных механических повреждений ,
они представляют собой сложный , специфический вид политрав-
мы, характеризующийся одновременным воздействием на постра-
давшего многих поражающих факторов
Под взрывом принято понимать физическое явление, сопро-
- 203 -
вождающееся образованием большого количества энергии в огра-
ниченном объеме за короткий промежуток времени, однако "...
выделение этой энергии не является взрывом , если оно недос-
таточно локализовано во времени и пространстве и не приводит
к образованию воспринимаемой на слух волны давления." (Бей-
кер У.,Кокс П., Уэстайн П.,1986 ).
Выделяют прямое поражающее действие, связанное с изме-
нением давления в окружающей среде в результате прихода
взрывной волны. Движение огромной массы воздуха способно
вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близос-
ти к месту взрыва может произойти полное разрушение тела ;
несколько дальше - разрыв тканей , отрыв конечностей и эвис-
церация. В период Великой Отечественной войны подобные пов-
реждения назывались "дезинтеграцией всего тела".
Максимальному страданию подвергаются органы , отличаю-
щиеся наибольшей разницей в плотностях соседних тканей ,
имеющие максимальную чувствительность к первичному воздейс-
твию взрывной ударной волны. Поражения легких рассматривают-
ся в качестве основной прямой или косвенной причины многих
патофизиологических расстройств при поражении взрывной вол-
ной. Побочное действие взрывной волны может быть разделено
на вторичные, третичные и смешанные эффекты. К вторичным эф-
фектам взрыва при этом относятся удары осколками. Скорость
первичных осколков при использовании современных взрывчатых
веществ может достигать нескольких километров в секунду. При
взрывах бомб в полевых условиях их масса составила в среднем
1 г. Степень повреждения осколками биообъектов подчиняется
общим принципам раневой балистики и зависит как от массы ос-
- 204 -
колка, его скорости , формы , плотности и угла соударения ,
так и от свойств поражаемой зоны биообъекта
Важной составляющей поражающего действия взрыва являют-
ся третичные эффекты взрывного воздействия к которым отно-
сится перенос тела как целого воздушной волной и последующий
тормозный удар. Повреждения возникают либо на стадии ускоре-
ния, либо в момент тормозного соударения. Степень поврежде-
ний в момент соударений, как правило, существенно более зна-
чима и определяется скоростью при ударе, временем и
расстоянием торможения , типом ударяющей поверхности и пло-
щадью соударения. Голова в этом случае оказывается наиболее
уязвимым участком тела
Контактные повреждения вещества мозга, как локальный
патологический процесс в месте приложения конкретного пов-
реждающего фактора взрыва, определяется интенсивностью ис-
ходного разрушения и носят в большинстве случаев необратимый
характер .
Неврологические симптомы, считающиеся характерными кли-
ническими проявлениями тяжелых взрывных поражений, большинс-
твом авторов относятся к осложнениям внечерепных поврежде-
ний, поскольку в случаях воздействия взрывной ударной волны
только на голову общемозговые и очаговые симптомы у постра-
давших отсутствуют, в то время как при поражении туловища,
они наблюдаются даже при отсутствии воздействия взрыва на
голову. Работами Бензингера подтверждено, что изменения в
ЦНС могут быть вызваны воздушной эмболией сосудов головного
мозга , являющейся результатом поражения легких. Этим же ав-
тором доказана воздушная эмболия коронарных сосудов , расс-
- 205 -
матриваемая им как одна из причин внезапной смерти раненых
при взрыве. Характерно , что после взрыва воздушная эмболия
наблюдается не только в венах , но и в артериях , что прин-
ципиально отличает ее от кесонной болезни.
Бензингер отмечал, что воздух поступает в систему кро-