89066 (678010), страница 27

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 27)

вообращения в результате повреждения легочной ткани с разры-

вом поверхности раздела между полостями заполненными

воздухом и легочными венами.

Одной из ведущих причин церебральных нарушений при

взрывных поражениях И.В. Давыдовский (1952) считает жировую

эмболию сосудов головного мозга. При молниеносной форме про-

никновение жира в церебральные сосуды происходит в первые 7

- 8 часов после взрыва. Пути проникновения капель жира не

обязательно могут быть связаны с преодолением легочного

барьера, а являются результатом угнетения липидстабилизирую-

щих факторов с выпадением жировых капель по всему сосудисто-

му руслу. Вторым критическим периодом возникновения жировой

эмболии церебральных сосудов следует считать вторые - третьи

сутки после взрыва, это связано с периодом стабилизации сис-

темной гемодинамики, усилением кровотока в сосудистой сети

легких и вымыванием жировых капель за пределы легочного

барьера.

В формировании суммарного эффекта взрывного воздействия

немаловажное значение имеют условия в которых происходит по-

ражение человека. По результатам анализа материалов вскрытий

погибших в Афганистане, соотношение поражений на открытой

местности к взрывным поражениями в бронеобъектах составило

3,6:1.

- 206 -

Характерной особенностью повреждений на открытой мест-

ности являются обширные открытые повреждения с расчленением

сегментов тела , сочетающиеся с множественными осколочными

ранениями.

Преобладание в структуре взрывной политравмы множест-

венных закрытых и открытых механических повреждений в соче-

тании с тяжелой баротравмой, отличает взрывные поражения в

закрытом контуре контуре, поражающий эффект избыточного дав-

ления взрывной ударной волны в закрытом контуре возрастает в

4 - 5 раз.

Все многообразие механических повреждений черепа и моз-

га при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем ос-

новным типам черепно-мозговой травмы

- травма ускорения ( инерционная травма );

- концентрированный удар ( импрессионная травма );

- сдавление головы ( компрессионная травма ),

Анализируя многочисленные сообщения о "беспричинных"

неврологических расстройствах, развившихся непосредственно

после взрыва, сопровождавшихся длительными и глубокими нару-

шениями сознания , при отсутствии убедительных морфологичес-

ких проявлений, происхождение церебральных нарушений объяс-

няется диффузными аксональными повреждениями головного моз-

га. При отсутствии локальных органических повреждений в моз-

гу , отчетливого компрессионного механизма страдания мозга ,

клиницисты сталкиваются с трудно разрешимой задачей опреде-

ления "первичности" или "вторичности" страдания мозга в ре-

зультате взрывного воздействия , вместе с тем, ответ именно

на этот вопрос является определяющим в формировании эффек-

- 207 -

тивного комплекса лечебных и диагностических мероприятий у

пострадавших с данным видом боевой патологии.

Повреждающие механизмы воздействия взрывов на головной

мозг. Особенности клинических проявлений взрывных поражений.

В результате сопоставления клинических симптомов страда-

ния мозга при взрывах с патоморфологическими проявлениями в

головном мозге выявлена убедительная зависимость между выра-

женностью и характером церебральных расстройств и условиями

применения взрывного устройства

Условия взрывного поражения, являясь важнейшим элементом

системы взрыв - человек, оказывают существенное влияние не

только на частоту возникновения травм черепа и головного моз-

га, но и определяют характер этих повреждений, так как именно

в процессе этого взаимодействия повреждающий потенциал взрыва

реализуется в конкретные механизмы повреждающего воздействия.

В зависимости от условий взрывного поражения, все много-

образие взрывных воздействий может быть выделено в 4 основных

варианта боевого использования взрывных устройств, с введени-

ем схематического обозначения этого понятия путем мнемограмм,

отражающих суть поражающего воздействия взрыва на человека.

Рис....

1. Поражения в ближайшей зоне взрыва в открытом контуре

при отсутствии непосредственного контакта пострадавшего с

взрывным устройством - УВП-1.

2. Взрывные поражения при прямом контакте пострадавшего

с взрывным устройством в открытом контуре. Контактные взрыв-

ные поражения - УВП-2 .

3. Заброневые взрывные поражения при подрывах на минах

- 208 -

или фугасах людей в бронетехнике - УВП-3 .

4. Взрывные поражения в закрытом контуре, возникающие,

как правило, при взрывах кумулятивных снарядов в бронеобъек-

тах, защитных сооружениях - УВП-4 .

Подавляющее большинство взрывных поражений с ведущим

клиническим синдромом взрывной нейротравмы возникает при под-

рывах людей в технике (УВП-3) и при поражениях в ближайшей

зоне взрывного устройства (УВП-1), на долю взрывных поражений

в этих условиях приходится 65% всех пострадавших. Контактные

подрывы на минах в открытом контуре (УВП-2), сопровождающиеся

гораздо более тяжелыми внечерепными повреждениями, редко вле-

кут за собой тяжелые травмы и ранения черепа и головного моз-

га. Происхождение церебральных расстройств при контактных

гравитационных подрывах людей на минах только в 1,6% обуслов-

лено открытыми черепно-мозговыми повреждениями, столь же не-

велик был удельный вес сдавления головного мозга внутричереп-

ными гематомами в генезе церебральных расстройств у этой ка-

тегории пострадавших. Анализ взаимосвязей формирования морфо-

логических изменений в головном мозге погибших и их клиничес-

ких проявлений свидетельствуют о "вторичности" церебральных

расстройств, являющихся следствием как местных окклюзионных

поражений, так и результатом системных нарушений гемодинами-

ки, вызванных шоком, кровопотерей, тяжелыми контузионными по-

ражениями легких и сердца, формирующихся эндотоксикозов.

Исследуя возможность возникновения тяжелых черепно-моз-

говых повреждений за счет метательного эффекта взрыва, уста-

новлено, что взрывные поражения с перемещением тела взрывной

волной, отмечены только у 0,7% пострадавших. Все эти раненые

- 209 -

имеют тяжелые диффузные ушибы головного мозга, наряду с тяже-

лой травмой мозга, у всех этих раненых отмечаются крайне тя-

желые, "несовместимые с жизнью" внечерепные повреждения, пос-

кольку мощность взрывных устройств фугасного типа способных

вызвать перемещение тела раненого как правило превышает 50

кг. ТНТ. Метательный эффект имеет высокую значимость в генезе

черепно-мозговых повреждений у раненых только при условии

подрывов на минах в технике (УВП-3).

По удаленности от взрывного устройства в момент получе-

ния ранения, а следовательно и степени подверженности взрыв-

ной ударной волне, принято выделять три группы ранений:

Рис. ...

- ранения в непосредственной близости от взрывного уст-

ройства, на расстоянии 1,5-2 м. (Зона-1);

- ранения на удалении от 1,5-2 до 6 м. от взрывного уст-

ройства (Зона-2);

- ранения на удалении 6-12 метров от взрыва (Зона-3).

Установлено, что объем гематом в оболочках головного

мозга, сопровождающих большинство проникающих черепно-мозго-

вых ранений, меньше у лиц, находившихся в непосредственной

близости от взрывного устройства, та же закономерность прос-

лежена и в отношении объема зоны разрушения головного мозга,

удалявшейся в процессе хирургической обработки раны.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пострадавших,

подвергшихся действию ранящих снарядов в максимальной близос-

ти к взрыву, где вторичное действие взрыва сочеталось с мак-

симальным первичным его воздействием, внутричерепные измене-

ния были представлены очагами размозжения головного мозга при

- 210 -

незначительном объеме внутричерепных гематом. В это же время,

взрывные ранения в отдаленной зоне сопровождаются большим

морфологическим ущербом, с образованием внутричерепных гема-

том у 76,8% раненых.

Проникающие ранения черепа и головного мозга осколками,

при взрывах составляют наиболее значимую по численности груп-

пу пострадавших нейрохирургического профиля. Их удельный вес

составляет 50,8% всех тяжелых черепно-мозговых повреждений.

При сопоставлении частоты проникающих ранений черепа и

условий взрывного поражения , установлено, что подавляющее

большинство таких ранений (83,2%) было нанесено при УВП - 1,

только в 6,3% они были получены пострадавшими в УВП - 4.

Различия в клинико-морфологических проявлениях проникаю-

щих ранений в различных зонах взрывного поражения весьма су-

щественны. Так, если в ближайщей от взрыва зоне ранения пер-

вичными и вторичными ранящими снарядами имеют примерно рав-

ную частоту соответственно 44,9% и 47,7%, а средняя масса

ранящего снаряда в зоне - 1 составляет 1 г., то в зоне - 2

ранения первичными осколками имеют место уже у 82,9% ране-

ных. Весьма существенно при этом меняется и масса ранящего

снаряда, в зоне - 2 она составила 3,37 г. Еще большими эти

отличия стали у раненых в зоне - 3, где все проникающие ра-

нения были нанесены первичными осколками, а их средняя масса

возросла до 4,13 г.

Максимальный удельный вес проникающих ранений (48,6%)

приходится на поражения в зоне - 2. Важно то, что патоморфо-

логические проявления парабазальных и конвекситальных прони-

кающих черепно-мозговых повреждений различны. При параба-

- 211 -

зальных ранениях преобладают локальные изменения, мрфологи-

ческие проявления диффузного повреждения мозга выражены нез-

начительно и представлены точечными кровоизлияниями в коре в

радиусе до 1 - 1,5 см от центра раны. У пострадавших с кон-

векситальными ранениями объем внутричерепных разрушений

всегда существенно больше. Достоверно различается и масса

ранящего снаряда, вызвавшего повреждение. При парабазальных

ранений она равна примерно 1 г. а при конвекситальных ране-

ниях средняя масса осколков в 4-5 раз больше.

Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занима-

ют второе место по удельному весу в общей структуре тяжелой

взрывной нейротравмы.

Особенности формирования патологических изменений в моз-

говой ране при этом необходимо рассматривать в связи с внече-

репными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери,

сопровождавшие более 2/3 взрывных травм, существенно влияют

на течение нейротравмы. Снижение систолического артериального

давления в диапазоне от 70 до 80 мм.рт.ст. зарегистрировано у

74,2% пострадавших этой группы.

Артериальная гипотензия, сопровождающая тяжелую взрывную

политравму, при достижении минимального уровня стабилизации

гемодинамики, является системообразующим фактором компенса-

ции, создающим предпосылки для формирования стадии неустойчи-

вой адаптации, одним из условий существования которой, как

это ни парадоксально, является сохранение сформировавшихся

изменений в системе гемодинамики.

Учет этого фактора чрезвычайно важен в выработке тактики

лечебных мероприятий, особенно в условиях этапа квалифициро-

- 212 -

ванной помощи, когда стремление к быстрой стабилизации гемо-

динамических показателей у пострадавших с тяжелыми сочетанны-

ми взрывными травмами головы и конечностей сопровождается во-

зобновлением интенсивного кровотечения из церебральных сосу-

дов, остановка которого в общехирургическом стационаре далеко

не всегда возможна. По опыту войны в Афганистане, необходи-

мость в неотложных оперативных вмешательствах на головном

мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47% наблю-

дений была обусловлена вторичными кровотечениями из череп-

но-мозговых ран, развившимися на фоне "нормализации" показа-

телей гемодинамики.

Принципы систематизации взрывных поражений черепа и го-

ловного мозга могут быть представлены в виде единой структур-

Характеристики

Список файлов реферата