89066 (678010), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

часто проникающие, с повреждением костных структур и голов-

ного мозга.Рубленые раны мягких тканей по форме сходны с ре-

заными, часто бывают множественными.

2Колотые раны 0 наносятся каким либо колющим предметом

(шило, остро заточенное металлическое оружие).Они характери-

зуются небольшими размерами и глубоким ходом раневого кана-

ла. При сильном ударе может повреждаться кость и мозговое

вещество.Нередки случаи, когда конец колющего орудия обламы-

вается и остается в полости черепа. Кровотечение из колотых

ран мягких тканей незначительное.

4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического

лечения открытой травмы черепа и головного мозга.

При открытой травме черепа и головного мозга патогенез

витальных нарушений во многом сходен с таковыми при закрытой

черепно-мозговой травме. Важно оценить кровопотерю из ран

мягких тканей покровов черепа при первичном осмотре постра-

давшего, т.к. нередко возникает необходимость в срочном вос-

полнении кровопотери.При пальпации черепа при открытой че-

- 175 -

репно-мозговой травме, в случае повреждения придаточных па-

зух носа, можно определить подкожную эмфизему.

Достоверными клиническими признаками перелома основания

передней черепной ямки являются:

1.Назальная ликворея - она может быть одно и двусторон-

ней. При выделении ликвора с кровью, характерным признаком

ликвореи является симптом двойного пятна - на салфетке в

центре образуется образуется кровянистое пятно, а по перифе-

рии более светлое.

2.Нарушение функции зрительного нерва, вплоть до амав-

роза - возникает при сдавлении нерва костными отломками в

его канале или повреждении его частичном или полном.

3.Классический симптом "очков" - кровоизлияние в око-

логлазничную клетчатку ,которое появляется спустя 1-2 суток

после травмы. Этот симптом следует оценивать критически,

т.к. при прямой травме лицевого черепа часто возникают гема-

томы в области орбит, но, в отличие от симптома "очков", эти

кровоизлияния возникают в ближайшие часы после травмы.

Клиническими признаками перелома основания средней че-

репной ямки являются:

1.Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухово-

го прохода. Отоликворея может быть одно-, либо двусторонней,

часто сочетается с выделением крови.Кровотечение из наружно-

го слухового прохода, без примеси ликвора не всегда сопутс-

твует перелому основания черепа т.к. может возникнуть при

травматическом повреждении барабанной перепонки и наружного

слухового прохода.Во всех случаях назальной или отоликворея

необходим осмотр ЛОР врача, который может детализировать ха-

- 176 -

рактер повреждения слухового аппарата и провести профилакти-

ческие мероприятия по предупреждению гнойных осложнений.

2.Паралич мимической мускулатуры лица по периферическо-

му типу - возникает при повреждении лицевого нерва в его

костном канале при переломе пирамидки височной кости, либо

перелома сосцевидного отростка.

Дополнительные методы обследования при открытой череп-

но-мозговой травме проводятся в том же объеме, что и при

закрытой.

Рентгенологическое обследование должно быть полноцен-

ным. При обнаружении вдавленных переломов костей черепа,

инородных тел,часто приходится выполнять дополнительныен

краниограммы в атипичных укладках с целью уточнения локали-

зации инородных тел, определения глубины внедрения вдавлен-

ных костных отломков.

П н е в м о ц е ф а л и я свидетельствует о повреждении

основания черепа - обычно стенки придаточных пазух, пневмо-

тизированных клеток сосцевидного отростка, мозговых оболо-

чек. Газовый пузырь чаще локализуется в лобных долях, имеет

ровные контуры, а также может располагаться субарахноидально

- в базальных цистернах мозга и проникать в желудочки мозга.

Следует иметь в виду, что пневмоцефалия может развиваться не

сразу, а спустя 1-3 недели после травмы. Увеличивающийся га-

зовый пузырь (вследствие клапанного механизма), может стать

причиной компрессии головного мозга.

Следует отметить, что объем диагностических мероприятий

часто приходится сокращать до минимума при прогрессивном

- 177 -

ухудшении состояния пострадавшего с открытой черепно-мозго-

вой травмой : быстро прогрессирующий дислокационный синдром,

выраженное наружное кровотечение из ран покровов черепа.

Консервативное лечение открытой черепно-мозговой травмы

имеет ряд особенностей, которые обусловлены большей вероят-

ностью возникновения инфекционных осложнений по сравнению с

закрытой травмой мозга.Уже в остром периоде назначаются ан-

тибиотики широкого спектра действия с целью профилактики

возникновения менингита.Антибиотики вводятся внутривенно и

внутримышечно, а при развитии инфекционных осложнений назна-

чается второй антибиотик, осуществляется интракаротидное и

эндолюмбальное введение антибиотиков 2-4 раза в сутки.

При наличии назальной, либо отоликвореи проводятся ме-

роприятия направленные на уменьшение ликворопродукции (сухо-

едение, внутримышечное введение 0,1%-1,0 атропина, 2-3 раза

в сутки) , выполняются разгрузочные люмбальные пункции с су-

барахноидальным введением кислорода. В остальном медикамен-

тозная терапия аналогична той, которая проводится пострадав-

шим с закрытой травмой головного мозга.

Особенности хирургической обработки открытой череп-

но-мозговой травмы заключаются в следующем:

1. Щадящее отношение к кожным покровам при хирургичес-

кой обработке - иссекаются лишь явно нежизнеспособные тка-

ни.Рубленые и резаные раны мягких тканей, как правило, не

иссекаются.Хирургическая обработка ран мягких тканей закан-

чивается наложением швов.При скальпированных и рвано-ушиб-

ленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза, иссе-

- 178 -

каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,рана

в процессе обработки неоднократно промывается растворами пе-

рекиси водорода и фурациллина. Операция заканчивается нало-

жением швов, а через контрапертурные отверстия выводятся

перфорированные дренажные трубки для проведения промывного

дренирования антисептическими растворами в послеоперационном

периоде на протяжении 2-3 дней при неосложненном течении ра-

ны.

2. При выполнении трепанации черепа целесообразно в

разрез мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей,

если она находится в зоне предполагаемой трепанации.

3.Хирургическая обработка проникающего вдавленного пе-

релома костей свода черепа включает в себя следующие этапы:

наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома; выполнение

резекционной трепанации от периферии к центру вдавленного

фрагмента, удаление эпи-субдуральных и внутримозговых гема-

том,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого кана-

ла. Критерием правильно выполненой хирургической обработки

раны головного мозга является четкая пульсация мозга, от-

сутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный ге-

мостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дрени-

рования раневого канала, которое осуществляется в течение

3-5 дней. При локализации вдавленного перелома в проекции

сагиттального и поперечного синусов, может возникнуть мас-

сивное кровотечение вследствие его ранения костными отломка-

ми.Внедренные в синус костные отломки часто его тампониру-

ют,и кровотечение возникает во время операции, после удале-

ния костных отломков.Кровотечение останавливается временным

- 179 -

прижатием области дефекта синуса, затем применяется один из

способов окончательной остановки кровотечения:

- при линейном разрыве синуса возможно его ушивание ат-

равматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ;

- небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком мыш-

цы, подшив его к твердой мозговой оболочке;

- пластика дефекта синуса листком твердой мозговой обо-

лочки в виде "фартука";

- пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедра

или консервированной твердой мозговой оболочки;

- пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной при

обширном дефекте синуса;

- перевязка синуса выше и ниже места разрыва - применя-

ется при обширных дефектах и полном перерыве синуса, когда

даже с применением микрохирургической техники не удается

ушить поврежденный синус. Перевязка верхнего сагиттального

синуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних и

задних отделах из-за возникающих нарушений мозгового крово-

обращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следу-

ет перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нару-

шается венозный отток в яремные вены.

Оптимальные сроки выполнения первичной хирургической

обработки открытой черепно-мозговой травмы 4-8 часов после

травмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,что

позволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой обо-

лочки,дефекта черепа и наложить глухие швы на рану мягких

тканей.

.

- 180 -

ГЛАВА V

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

5.1. Классификация боевых повреждений черепа и головного

мозга.

Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга при-

нято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих

у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых пов-

реждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнест-

рельным ранениям, к которым по существу сводилось все много-

образия повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера

действия войск и их технической оснащенности среди боевых

повреждений принято различать:

1) огнестрельные ранения;

2) боевые травмы;

3) взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые пов-

реждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящи-

ми снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся

открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга,

полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым

травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факто-

ров оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное

многофакторное воздействие на пострадавшего основных поража-

ющих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих сна-

- 181 -

рядов, термического воздействия.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ра-

нения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и го-

ловного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%,

прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые пов-

реждения тупым орудием, транспортные травмы) составили

21,2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами воо-

ружения ведут к существенным изменениям в структуре и харак-

тере боевых поражений.

Так, если во время русско-японской войны (1905-1907

г.г.) пулевые ранения черепа составляли 63,6%, ранения шрап-

нелью - 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные ране-

ния от взрыва гранат (Хольбек О.М.,1911), то уже в первую

мировую войну в армиях Англии и США пулевые ранения состав-

ляли 39%, а осколочные - 61%.

Значительное преобладание осколочных ранений над пуле-

выми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей совре-

менные военные конфликты. В период Великой Отечественной

войны удельный вес пулевых ранений был равен 17,3%, осколоч-

ные ранения составили 82,7% (Бабчин И.С.,1950), в отдельных

операциях соотношение осколочных и пулевых ранений достигало

40:9 (Гусицин В.А.. 1942).

В современных войнах повреждения, вызванные взрывом,

занимают все больший удельный вес в структуре санитарных по-

терь составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений (Монахов

Б.В., 1987; Хилько В.А. с соавт., 1989; Нечаев Э.А. с со-

авт., 1991; Косачев И.Д., 1992; Chowshury T.K.R., 1974).

- 182 -

Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от

взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения,

а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше

5000. Более 70 взрывов в тот же период времени произошло в

Англии, что привело к гибели 62 человек из 868 пострадавших

(Owen-Smith M.S., 1979).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного

мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений

по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она ос-

новывается на предложенном в 1917 году Н.Н.Петровым делении

всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения

мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и про-

никающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При

них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но

и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апонев-

Характеристики

Список файлов реферата