89066 (678010), страница 18

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 18)

выполнение люмбальной пункции (пункции конечной цистерны),

эхоэнцефалографию, краниографию. Пункция конечной цистерны

производится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина

10 мл между остистыми отростками 3 и 4 поясничных позвонков,

через межостную связку. На глубине 4-6 см ощущается прокол

желтой связки и затем преодолевается незначительное сопро-

тивление при проколе твердой мозговой оболочки. Немедленно к

павильону иглы присоединяется манометрическая трубка, фикси-

руется уровень ликворного давления. Затем медленно выводится

на исследование 2-3 мл ликвора и измеряется конечное давле-

ние. В норме ликвор бесцветный, прозрачный, давление его ко-

леблется от 140 до 160 мм вод. ст. При черепно-мозговой

- 135 -

травме наблюдаются различные отклонения от средне-статисти-

ческих показателей, принятых за норму. Так, при сотрясении

головного мозга в абсолютном большинстве случаев отмечается

абсолютная ликворная гипертензия до 180-200 мм вод. ст., из-

редка имеет место ликворная гипотензия - до 100 мм вод. ст.

Патологических примесей при сотрясении головного мозга в

ликворе не обнаруживается.

При ушибе головного мозга помимо более отчетливой гипер-

тензии, достигающей 2-3-кратной величины по сравнению с нор-

мальным давлением обнаруживаются изменения, характерные для

субарахноидального кровоизлияния различной интенсивности,

видимого макроскопически, когда ликвор принимает слегка ро-

зовую окраску, до интенсивно красного - при массивном суба-

рахноидальном кровоизлиянии. При лабораторном исследовании

обнаруживаются эритроциты, в норме отсутствующие, в различ-

ном количестве - от 5-10 до сотен тысяч в 1 мм 53 0. Увеличива-

ется соответственно количество клеток белой крови, причем

вначале пропорционально их содержанию в крови, излившейся в

ликворные пространства, затем, с течением времени - через

3-5 суток проявляется санационная реакция ликвора - на фоне

уменьшения цитоза среди белых клеток преобладают лимфоциты

над нейтрофилами, вплоть до санации ликвора.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений со сторо-

ны оболочек при анализе ликвора обнаруживается нейтрофильный

нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий десятков тысяч клеток.

По мере санации ликвора после субарахноидального крово-

излияния количество эритроцитов уменьшается, причем, вначале

за счет изменения соотношения свежих и выщелоченных, смор-

- 136 -

щенных эритроцитов, в пользу последних. Уже со 2-4 дня лик-

вор становится менее окрашенным кровью, проявляется желтова-

то-зеленый оттенок, постепенно становящийся менее интенсив-

ным, вплоть до полной санации ликвора.

Таким образом, пункции конечной цистерны, производимые

не только при поступлении, но и в динамике, позволяют уста-

новить и обеспечивать дискретный мониторинг уровня ликворно-

го давления и, соответственно, судить об эффективности де-

гидротационной терапии и темпе санации ликвора, своевременно

диагностировать воспалительные осложнения со стороны оболо-

чек головного мозга.

_Рентгенография черепа ., так же как и вышеописанные мето-

ды исследования производится в обязательном порядке. Причем

обязательно выполняются краниограммы в четырех проекциях -

прямой, двух боковых и задней полуаксиальной проекции. При

выполнении краниографии пациенту с черепно-мозговой травмой

необходимо соблюдать режим максимального щажения. Положение

пациента лежа на спине с приведенным к груди подбородком,

кассета подкладывается под голову, трубка скашивается в кау-

дальном направлении под углом 5-10 50 0. При выполнении задней

полуаксиальной проекции кассета укладывается более каудально

и угол скоса трубки достигает 40-45 50 0 с центрацией на область

лба. Боковые проекции выполняются при неизмененном положении

пациента, боковым ходом луча, поочередно с каждой стороны

при центрации луча на область козелка уха.

При тяжелом состоянии пациента и невозможности исклю-

чить компрессию мозга внутричерепной гематомой решается воп-

рос о проведении церебральной ангиографии, причем особенно

- 137 -

ценную информацию дает ангиография в прямой проекции в арте-

риальную фазу. Проведение не одиночных, а серийных ангиог-

рамм существенно увеличивает диагностическую ценность мето-

да, особенно в условиях пережатия контралатеральной внутрен-

ней сонной артерии на шее, что обеспечивает заполнение конт-

растом бассейна обеих внутренних сонных артерий и позволяет

однозначно отдифференцировать аномалийный вариант хода сосу-

дов от истинной дислокации. По возможности отдают предпочте-

ние селективной ангиографии, исключающей негативное влияние

изливающейся в паравазальное пространство крови и воздейс-

твие ее на зону синокаротидного симпатического узла.

_Компьютерная томография головного мозга .находит все бо-

лее широкое применение в клинической практике и недалеко то

время, когда этот абсолютно безопасный для пациента метод,

имеющий в нейротравматологии огромные диагностические воз-

можности, будет применяться на госпитальном этапе без огра-

ничений. По данным КТграфии можно судить не только о наличии

травматических внутричерепных гематом и контролировать эф-

фективность операции, но и обнаруживать контузионные очаги,

зоны отека-набухания мозга, степень дислокации, обеспечивая

динамический контроль и эффективность проводимого лечения.

При невозможности проведения достаточно точных диагнос-

тических манипуляций - церебральной ангиографии или компь-

ютерной томографии, при отрицательной динамике состояния

больного за счет нарастания неврологической симптоматики и

невозможности локализовать фокус патологического процесса,

для исключения внутричерепной гематомы, производится _наложе-

_ние диагностических трефинационных отверстий .с учетом часто-

- 138 -

ты формирования гематом. В первую очередь трефинотверстие

накладывается в проекции стыка лобной, височной и теменной

долей, при отсутствии гематомы в этом месте - над лобной до-

лей, и в последнюю очередь - над теменной долей.

При необнаружении гематомы на стороне наиболее вероят-

ной ее локализации по данным неврологического статуса и Эхо-

ЭГ допустима, как манипуляция отчаяния, выполняемая по жиз-

ненным показаниям _подвисочная декомпрессия .с одной, а при

отсутствии эффекта и с противоположной стороны. Подобная ле-

чебно-диагностическая манипуляция оправдана в крайне редких

случаях остро нарастающей компрессии головного мозга отеком

его, не поддающимся массивному дегидротационному воздействию

при нарастающей угрозе вклинения ствола мозга.

3.6. Оценка тяжести состояния пострадавшего.

Тяжесть состояния - клиническая оценка тяжести травмы в

данный момент, оценка, которая может совпадать и не совпа-

дать с морфологическим субстратом повреждения мозга.

Для объективной оценки тяжести состояния (с учетом

прогноза как для жизни, так и для восстановления трудоспо-

собности) следует использовать минимум 3 параметра.

1) состояние сознания;

2) состояние витальных функций;

3) состояние очаговых неврологических функций.

- 139 -

Выделяются 5 градаций состояния больных с черепно-моз-

говой травмой:

1) удовлетворительное;

2) средней тяжести;

3) тяжелое;

4) крайне тяжелое;

5) терминальное.

2Удовлетворительное состояние. 0 Критерии:

1) сознание ясное;

2) отсутствие нарушений витальных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологичес-

кой симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность тех или

иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (дви-

гательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное до-

пустимо учитывать на ряду с объективными показателями и жа-

лобы пострадавшего.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует;

прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

2Состояние средней тяжести. 0 Критерии (даны пределы нару-

шений по каждому параметру):

1) состояние сознания ясное или умеренное оглушение;

2) витальные функции не нарушены (возможна лишь бради-

кардия);

3) очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные

полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще из-

- 140 -

бирательно (двигательные нарушения могут достигать степени

пареза; моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных

черепно-мозговых нервов; сенсорная или моторная афазия и

др.). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные стволо-

вые симптомы (спонтанный нистагм и др.).

Для констатации сосотояния средней степени тяжести дос-

таточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из пара-

метров. Например, выявление умеренного оглушения для опреде-

ления состояния больного как средней тяжести. Аналогично -

выявление моноили гемипареза конечностей, или пареза одного

из церепных нервов, или сенсорной афазии и др. при ясном

сознании достаточно для оценки состояния больного как сред-

ней тяжести.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначитель-

на; прогноз для восстановления трудоспособности чаще благоп-

риятный.

2Тяжелое состояние. 0 Критерии (даны пределы нарушения по

каждому параметру):

1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;

2) витальные функции нарушены, преимущественно умеренно

по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы; стволовые - умеренно выраженные

(анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нис-

тагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциа-

ция менингеальных симптомов по оси тела и др.; могут быть

грубые выраженные полушарные и краниобазальные симптомы

раздражения (эпилептические прприпадки) и выпадения (двига-

- 141 -

тельные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо

иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.

Угроза для жизни значительная; во многом зависит от

длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления тру-

доспособности порой малоблагоприятный.

2Крайне тяжелое состояние. 0 Критерии (даны пределы нару-

шений по каждому параметру):

1) сознание - умеренная кома или глубокая кома;

2) витальные функции - грубые нарушения одновременно по

нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы: стволовые выражены четко, чаще

тенториального уровня (парез взора вверх, выраженная анизо-

кария, дивергенция глаз по вертикали или по горизонтали, то-

нический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на

свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная

регидность и др.); полушарные и краниобазальные грубо выра-

жены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

Для констатации крайне тяжелого состояния больного не-

обходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, при-

чем по одному из них обязательно предельные.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит отдли-

тельности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления

трудоспособности чаще малоблагоприятный.

2Терминальное состояние. 0 Критерии:

1) осостояние - запредельная кома;

2) витальные функции - критические нарушения;

3) очаговые симптомы: стволовые - предельный двусторон-

- 142 -

ний мидриаз; полушарные и краниобазальные обычно перекрыты

общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание практически невозможно.

3.7.Принципы консервативной терапии

пострадавших с черепно-мозговой травмой

Принцип преемственности лечебно-звакуационных мероприятий

остается неоспоримым и важнейшим для всех лечебных учреждений

Советской Армии и Венно-Морского Флота. Это положение обеспе-

чивает единство взглядов на патогенез заболеваний и травм го-

ловного мозга, что позволяет добиться максимальной эффектив-

ности терапии и избежать дискутабельных вопросов при вынесении

экспертных решений.

Разработка комплексного патогенетического лечения череп-

но-мозговой травмы (ЧМТ) основана на изучении некоторых меха-

низмов ее патогенеза и результатов консервативной терапии у

пострадавших с открытой и закрытой ЧМТ.

Воздействие травмирующего агента является пусковым мо-

Характеристики

Список файлов реферата