89066 (678010), страница 21

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

его пульсации и сохраненных сосудах коры мозга костный лос-

кут укладывается на место и фиксируется либо надкостничными

швами , либо 3 - 4 костными швами с обязательным дренирова-

нием эпидурального и подапоневротического пространства

При доступе методом выпиливания костного лоскута и при

невозможности послойного закрытия трепанационного дефекта,

что обусловлено отеком мозга к концу операции , вялой его

пульсацией , костный лоскут удаляется, и консервируется од-

ним из известных способов: костный лоскут подшивается либо

под широкую фасцию бедра по передне - наружной его поверх-

- 158 -

ности на границе средней и верхней трети , либо в подкожную

клетчатку передней брюшной стенки. При невозможности подоб-

ной "консервации " костного лоскута, его сохраняют в 0,5%

растворе формалина, либо хранят в условиях замораживания при

температуре - 25 - 30 С 50 0.

3.9. Эндоскопическая и стереотаксическая хирургия

травматических внутричерепных кровоизлияний.

"В книге науки не бывает последней страницы"(Петленко

В.П.,1968).Этот постулат позволяет переосмыслить позиции

нейрохирурга в отношении неуязвимости и совершенства методи-

ческих подходов к хирургическому лечению травматических

внутричерепных кровоизлияний.

Операция на головном мозге даже при самом щадящем ее

выполнении является "агрессивным",вызывающим значительные

морфофункциональные изменения хирургическим вмешательством,

последствия которого сравнимы лишь со средне-тяжелой или тя-

желой черепно-мозговой травмой (Теодореску-Экзарку И.,1972).

В этой связи современной тенденцией в нейротравматоло-

гии является развитие минимально инвазивной нейрохирургичес-

кой техники на основе эндокраниоскопического и стереотакси-

ческого методов,реализующих цель нейрохирургической опера-

ции: уменьшение объема доступа и травматичности вмешательст-

ва в целом без ущерба для его радикальности (Auer L.M.,1988

et al.,Меликян А.Г. и др.,1991,Карахан В.Б.,1994, Лебедев

В.В. и др.,1994).

- 159 -

Актуальность внутричерепной эндоскопии связана с воз-

можностями осмотра структур,расположенных за пределами пря-

мой видимости через операционную рану и манипуляций на них,а

также получения увеличенного изображения внутричерепных об-

разований без нарушения их микротопографии.Быстрое развитие

современных технологий в разработке,конструировании и созда-

нии нейроэндоскопической и стереотаксической техники,а также

средств видеозаписи с учетом анатомических особенностей че-

репа и головного мозга (наличие многоуровневых щелевидных

пространств) создают условия для использования с диагности-

ческой и лечебной целью обычной и стереотаксической эндокра-

ниоскопии как одного из наиболее эффективных минимально ин-

вазивных методов при распространенной травматической патоло-

гии головного мозга, в частности внутричерепных кровоизлия-

ниях.

Эндокраниоскопические и стереотаксические операции

при травматических внутримозговых крововоизлияниях.

Использование КТ, ЯМРТ и интраоперационного ультразву-

кового сканирования открыло новые возможности и значительно

расширило сферу применения стереотаксического метода.

В настоящее время существуют разнообразные стереотакси-

ческие методики удаления внутримозговых гематом.При этом ис-

пользуются различные виды механического удаления и ультраз-

вуковая аспирация.Безусловным преимуществом этих методов яв-

- 160 -

ляется малая травматичность и возможность удаления 73-98 %

объема гематомы (Ito H. et al.,1989).

При удалении внутримозговых гематом наиболее широко

применяются стереотаксические системы "Leksell" ("A.John-

son",Швеция),"Riechert-Mundinger" ("Fischer MET Gmb",Герма-

ния), BRW (Radionix."Trentwells Corp.",США), адаптированные

для работы с компьютерными томографами.

Операция осуществляется через фрезевое отверстие диа-

метром 10-12 мм, накладываемое конусовидной фрезой, или от-

верстие диаметром 25 мм,формируемое корончатой фрезой. Для

пункции применяются ригидные стальные троакары из биопсийных

наборов "Backlund" ("Electra Instr.",Швеция) и "Gilden-

berg"("Radionix",США) диаметром 0,9 и 2 мм. Для эвакуации

гематом используют прибор Канделя-Переседова,аспираторы

"Backlund" ("Electra Instr.", Швеция), "Higgins" "Radio-

nix",США), имеющие наружный диаметр 3 мм,4 мм и 4,6 мм соот-

ветственно.Аспиратор гематомы состоит из спирального вин-

та-шнека,располагающегося внутри канюли и вращающегося с по-

мощью электропривода. Сгустки крови аспирируются через от-

верстие в просвет канюли,измельчаются вращающимся спиральным

винтом и удаляются отсосом. По окончании операции фрезевое

отверстие заполняется костными опилками или закрывается вы-

пиленным костным диском.

Ряд авторов рекомендуют удалять внутримозговые гематомы

с помощью силиконовой трубки с наружным диаметром 3,5 мм,че-

рез которую после отсасывания жидкой части гематомы вводят

6000 ЕД урокиназы,растворенных в 5 мл физиологического раст-

вора.Введение урокиназы повторяется каждые 6-12 часов до

- 161 -

полного удаления гематомы (Hondo H.,Matsumoto K.,1983).

В последние годы появились сообщения об эндоскопической

(обычной и стереотаксической) эвакуации травматических внут-

римозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний (Auer L.M. et

al.,1988). Прибор, кроме нейроэндоскопа, включает ирригаци-

онно-отсасывающую систему и гелиевый, углекислотный или нео-

димовый АИГ-лазер мощностью 100 Вт. Окуляр эндоскопа подклю-

чается к телекамере с монитором, позволяя контролировать ма-

нипуляции в полости гематомы на телеэкране, а лазер служит

для коагуляции кровоточащих сосудов. Эндоскопический доступ

к желудочкам мозга осуществляют через передний рог, при этом

ключевым ориентиром является межжелудочковое отверстие,

отыскиваемое при прослеживании хода выделяющегося рельефом и

яркой розовой окраской ворсинчатого сплетения. Внутрижелу-

дочковые кровоизлияния аспирируют через инструментальный ка-

нал эндоскопа с направленным отмыванием пристеночных наслое-

ний,скоплений крови вокруг межжелудочкового отверстия (Кара-

хан В.Б.,1994). Лазерная техника открывает совершенно новые

перспективы использование в нейрохирургии стереотаксического

метода. Обеспечивая предельно точное подведение лазерного

излучения к глубинно расположенному очагу поражения, совре-

менные стереотаксические устройства и аппараты создают опти-

мальные условия для проведения сложных лазерных операций на

головном мозге, направленных на аспирацию гематом при крово-

излияниях как в полушария головного мозга, так и в мозжечок

(Зозуля Ю.А. и др., 1992).

По данным литературы, внутримозговые гематомы могут

быть выявлены при интраоперационном ультразвуковом сканиро-

- 162 -

вании мозга,что позволяет полноценно контролировать полноту

их удаления в ходе оперативного вмешательства (Dewes W. et

al.,1986, Ott-Tanenbaum B. et al.,1986, Лебедев В.В. и

др.,1994).Интраоперационное ультразвуковое сканирование ис-

пользуется также при удалении внутримозговых гематом с по-

мощью эндоскопической техники (Radhavendra B.N. et al.,1984,

Auer L.M.,1985).

Операция с использованием ультразвукового сканирования

выполняется по следующей методике : локализация трепанацион-

ного отверстия определяется на основании данных компьютерной

томографии. Диаметр трепанационного отверстия зависит от ди-

аметра головки ультразвукового зонда. Производится сканиро-

вание мозга с поверхности твердой мозговой оболочки.После

получения оптимального изображения гематомы ультразвуковой

зонд заменяется на электроаспиратор.Канюля аспиратора вво-

дится на глубину, определяемую на экране ультразвукового

сканера с помощью специального курсора и проводится аспира-

ция обычно при режиме работы отсоса 0,6 kgf/см 52 0. После прек-

ращения поступления в отсос сгустков крови аспиратор удаля-

ется и проводится контрольное сканирование. Если имеется

прорыв крови в желудочки,аспирация, как правило,прекращается

после создания порэнцефалии и поступления ликвора в от-

сос,что уже не позволяет присасывать сгустки.Контроль полно-

ты удаления гематомы проводится путем сравнения на ультраз-

вуковых томограммах площади участка, соответствующего гема-

томе до и после операции (Лебедев В.В. и др.,1994).

Следует отметить, что критерии отбора пациентов для

стереотаксического удаления травматических внутримозговых

- 163 -

гематом нуждаются в дальнейшей разработке.

Эндоскопическая хирургия травматических

внутричерепных кровоизлияний.

Реализация возможности обзора и манипуляций за предела-

ми прямой видимости через операционную рану под оптическим

увеличением при использовании фиброэндоскопов представляет

значительный интерес для осуществления радикального удаления

распространенных по площади,обширных оболочечных гематом че-

рез трефинационное отверстие в черепе.

Эндоскопические вмешательства осуществляются с исполь-

зованием различных типов гибких эндоскопов с торцевым распо-

ложением объектива: с неуправляемым дистальным сегментом -

PF 612 (диаметр трубки - 2,3 мм, инструментального канала -

1,О мм),PF 113 (диаметр трубки - О,7 мм), PA 200 (диаметр

трубки - 1,4 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),а также с управляе-

мым дистальным сегментом - PF 893 (диаметр трубки - 3,9

мм,инструментального канала - 1,1 мм), PF 793 (диаметр труб-

ки - 2,9 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),нейрофиброскоп фирмы

"Karl Storz" (ФРГ) (диаметр трубки - 3,5 мм,инструментально-

го канала - 1,2 мм),нейрофиброскопы BF-P-20, CHF-B, BF-B3R,

ENF-P фирмы "Olympus"(Япония) (диаметр трубки 3,7 - 6 мм),

отечественный фиброэндоскоп ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки - 6

мм,инструментального канала - 1,9 мм).

- 164 -

Оперативный доступ.

Разрез мягких тканей свода черепа длиной 4-5 см.Опера-

тивное вмешательство осуществляется через трефинационное от-

верстие, накладываемое с помощью конусовидной (диаметром

15-20 мм) или корончатой (диаметром 25 мм)фрезы. Твердая

мозговая оболочка рассекается ламбдовидным разрезом, что

обеспечивает сохранение ее опорности при последующей уста-

новке костного диска,свободное проведение эндоскопической

трубки и последующее оставление дренажа в полости удаленной

гематомы с проведением его через один из лучей разреза.Расп-

ространенность субдурального пространства определяет необхо-

димость постоянной оценки траектории продвижения эндоско-

па.Наличие гибкой трубки эндоскопа позволяет осмотреть

участки субдурального пространства в различных направлениях

от трефинационного отверстия на расстоянии до 10-12 см от

его краев. При этом стереоориентацию в пределах субдурально-

го пространства проводят по ключевым структурам: краю малого

крыла клиновидной кости,рельефу поверхности передней череп-

ной ямы,переднему отделу серпа большого мозга. При оценке

состояния конвекситальных отделов субдурального пространства

важное значение приобретают промеры величины введения эндос-

копической трубки , направление ее продвижения, а также фе-

номен эндоскопической трансиллюминации - появления участка

свечения скальпа в проекции дистального конца эндоскопа.Ви-

зуализация пиально-дуральных сосудов позволяет проводить эн-

доскопию атравматично и беспрепятственно,осуществлять надеж-

ный гемостаз (Карахан В.Б.,1990, 1994).

- 165 -

Особенности хирургической техники при эндоскопическом

удалении травматических оболочечных кровоизлияний.

Основные приемы эндоскопического удаления оболочечных

гематом: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгуст-

ков от центра к периферии гематомы,отсоединение пристеночных

и измельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопичес-

кими инструментами, вымывание крупных мобилизованных сгуст-

ков с периферии полости гематомы к отверстию в черепе с за-

ведением эндоскопа в краевые отделы гематомы с последующим

измельчением и удалением крупных фрагментов непосредственно

Характеристики

Список файлов реферата