89066 (678010), страница 25

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 25)

тельность начального периода 3 суток. В клиническом отноше-

нии его подразделяют на три стадии: начальную, "хаотическую"

и стадию частично ранних осложнений. Начальная стадия охва-

тывает первые сутки. Для нее характерны расстройства местной

и общей деятельности мозга, вызванные непосредственным дейс-

твием ранящего снаряда. Хаотическая стадия охватывает после-

дующие 2-3 суток, клинические проявления ее определяются ре-

акцией мозга (отек, набухание, гиперемия) на травму и свя-

занными с ними нарушениями ликвородинамики, нарастающими

внутричерепными гематомами. Летальность раненых переживших

хаотический период почти во всех случаях зависит уже не от

травматического повреждения мозга, а от их осложнений.

Период ранних реакций и осложнений начинается на 3-4

сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием

травматического отека и набухания головного мозга, наиболее

выраженного вокруг зоны повреждения мозга. Клиническая кар-

тина этого периода ранения характеризуется более отчетливым

проявлением очаговых неврологических симптомов на фоне сти-

хания общемозговой неврологической симптоматики. Сохраняю-

щийся травматический отек при этом в известной степени пре-

дохраняет от распространения инфекции из зоны раневого кана-

ла на мозг и оболочки, что по мнению Н.Н. Бурденко связано с

"иммобилизацией мозга" в полости черепа.

По мере обратного развития отека, которое происходит к

- 191 -

концу первой недели после ранения, раскрываются субарахнои-

дальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция,

что может способствовать распространению раневой инфекции по

подоболочечным пространствам, особенно если в этот период

предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2-3 неде-

лю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений

складывается из данных неврологического, хирургического,

рентгенологического и лабораторного исследования. Важнейшей

из задач диагностического процесса этого периода является

определение показаний и противопоказаний к хирургическому

вмешательству и очередности его выполнения.

Любое обследование раненого, включая неврологический

осмотр, каждый раз, когда это возможно, начинается сбором

анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, ка-

ким образом, когда, где и каким именно видом огнестрельного

снаряда нанесено ранение.

Обследование раненого в остром периоде травматической

болезни головного мозга должно проводиться в строгой логи-

ческой последовательности, включающей в себя сочетание клю-

чевых диагностических приемов с важнейшими мероприятиями не-

отложной помощи. Лечебные мероприятия при этом выполняются

синхронно по мере выявления тех или иных синдромов витальных

расстройств.

1. Исследование витальных функций включает оценку дыха-

ния ( ритм и число дыхательных движений, проходимость дыха-

тельных путей), измерение артериального давления и числа

сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления

- 192 -

вызывает повышение артериального давления в сочетании с бра-

дикордией. Гипотензия с другими признаками шока как правило

не бывает связана с изолированной травмой головы, поэтому у

таких раненых следует предпринимать дополнительные диагнос-

тические усилия по выявлению внечерепных повреждений. Пато-

логические типы дыхания и повышение температуры тела в ост-

ром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение ствола

головного мозга.

2. Общехирургический осмотр - следующий этап обследова-

ния раненных в голову. В ходе осмотра прежде всего предпри-

нимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по ме-

ханизму повреждения важнейших внечерепных повреждений (пато-

логическая деформация конечности, наличие кровоточащих ран,

клинические проявления внутриполостного кровотечения). Осо-

бое внимание на своевременную диагностику внечерепных пов-

реждений должно быть обращено у лиц с взрывными поражениями,

сопровождающимися расстройствами сознания.

3. Неврологическое исследование включает в себя прежде

всего оценку состояния сознания, реакцию и величину зрачков,

функции глазодвигательных нервов, корнеальные глоточные реф-

лексы, состояние рефлектороно-двигательной сферы, чувстви-

тельности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков

и их реакции является очень важным признаком при оценке ра-

ненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного гла-

за, который теряет свою реакцию на свет, имеет исключительно

важное значение и заставляет предположить тяжелое внутриче-

репное повреждение. Расширение обоих зрачков служит поздним

и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную

- 193 -

слабость одной части тела, в краткую оценку двигательной

функции следует включать результаты проверки сухожильных

рефлексов, наличие патологических рефлексов. Особое внимание

должно быть обращено на оболочечные симптомы.

Местное исследование раны является важнейшим и наиболее

информативным этапом диагностики проникающих черепно-мозго-

вых ранений, однако оно может быть эффективным только после

выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волося-

ного покрова головы. По этой причине местный осмотр и реви-

зия ран головы выполняются в перевязочной диагностического

отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифици-

рованной помощи эти мероприятия оправданы только при наличии

показаний к неотложной операции. Главная задача хирургичес-

кого осмотра раны - подготовка операционного поля и опреде-

ление очередности направления в операционную для выполнения

первичной хирургической обработки раны.

При внешнем осмотре раны прежде всего обращают внимание

на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита

или ликвора из раны является абсолютным диагностическим

признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее

исследование таких ран в диагностической перевязочной не

проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранени-

ями направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос

о характере ранения при небольших дырчатых ранениях, которые

как правило бывают множественными. После обработки кожи го-

ловы антисептическими растворами приступают к исследованию

таких ран. Часто не представляется возможным осуществить ви-

зуальный контроль раны на всю ее глубину, по этой причине

- 194 -

для определения глубины раны используется метод зондирования

раневого канала пуговчатым зондом. Смочив конец зонда 5%

раствором йода инструмент без какого либо усилия вводится в

рану мягких тканей до упора в кость. Определяемая при этом

шероховатость кости, выявление костных отломков являются

критериями непроникающего, а возможно и проникающего ране-

ния. При наличии повреждения кости дальнейшие попытки по

исследованию ран зондом должны быть прекращены, раненые с

таким характером повреждений направляются в операционную для

проведения исчерпывающей хирургической обработки.

Использование столь ценного в клинической диагностике

приема, как исследование раневого канала зондом при фрон-

то-орбитальных ранениях, оказывается невозможным из-за необ-

ходимости проведения инструмента через орбиту. Эта манипуля-

ция несет высокий риск травматизации ретробульбарной части

зрительного нерва. В сложившихся условиях может быть исполь-

зован простой и эффективный прием определения сообщения раны

средней зоны лица, орбиты с полостью черепа. Заполняя рану

орбиты стерильным изотоническим раствором хлорида натрия,

наблюдают за уровнем жидкости в ней. Наличие "пульсации"

уровня жидкости в ране является абсолютным диагностическим

критерием сообщения повреждений лица, орбиты с полостью че-

репа.

Методы рентгенологической диагностики огнестрельных ра-

нений дополняют хирургическое и неврологическое исследование

и является абсолютно необходимым. Вместе с тем, следует от-

метить, что эффективность рентгенологических методик диаг-

ностики при современных боевых повреждениях черепа и голов-

- 195 -

ного мозга должна оцениваться критически. Это связано с дву-

мя основными факторами, характеризующими современные боевые

поражения: большое число множественных ранений черепа и го-

ловного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ране-

ния рентген-негативными осколками. В этих условиях при ана-

лизе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные

рентгенологические признаки - наличие патологической тени в

полости черепа, но и предпринимать детальный анализ косвен-

ных рентгенологических признаков проникающего черепно-мозго-

вого ранения.

Так, на нашем материале по лечению раненых в Афганиста-

не прямые краниографические признаки костно-травматических

повреждений при фронто-орбитальных ранениях в виде дефекта

костной ткани были отмечены только у 26,5% пострадавших, в

то время как косвенные рентгенологические признаки травмы

черепа в виде снижения пневматизации придаточных пазух носа

имели место у 76% раненых. Интракраниальные инородные тела

были выявлены при обзорной краниографии только у 26,5% ране-

ных, в 32% наблюдений достоверно установить отношение ино-

родных тел к полости черепа не представилось возможным из-за

большого их числа (более 8 осколков в пределах исследуемой

области). У 41% раненых проникающие черепно-мозговые ранения

были нанесены рентген-неконтрастными инородными телами.

Для углубленного анализа выполненных краниограмм эффек-

тивно использование установки анализа рентгенограмм УАР-1.

Применением для этих целей режимов гармонизации и цветового

кодирования представляется возможным установить положение

слабо-контрастных инородных тел (осколки скального грунта,

- 196 -

мелкие костные фрагменты,элементы обшивки транспортных

средств) в полости черепа дополнительно у 21% раненых.

Наличие свободного газа в полости черепа даже при про-

никающих фронто-орбитальных повреждениях является редкостью

и не может рассматриваться как важный диагностический приз-

нак, хотя у лиц с механической травмой той же локализации

этот симптом отмечается в 20,5% наблюдений.

Диагностическая значимость ЭХО-ЭС и каротидной ангиог-

рафии у раненых с проникающими черепно-мозговыми ранениями в

остром периоде мало значима.

При сочетанных и особенно многофакторных повреждениях

(поражения при взрывах, транспортные травмы и падения с вы-

соты) диагностический комплекс должен охватывать не только

оценку видимых повреждений, но и активное выявление предпо-

лагаемых травм и ранений, исходя их биомеханики травмы. У

всех раненых этой группы необходимо экстренное проведение

рентгенографии грудной клетки, органов брюшной полости, шей-

ного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографи-

ческое исследование. Использованием этих диагностических

приемов удается своевременно выявить повреждения наиболее

часто встречающиеся при подобном механизме ранения - ушибы

сердца и легких, повреждение наиболее уязвимых сегментов

опорно-двигательного аппарата. У лиц в состоянии комы выпол-

няется лапароцентез.

Лабораторные данные, являясь составной частью комплекс-

ного обследования пострадавших, представляют собой важный

резерв совершенствования диагностического комплекса, помога-

ют уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс

- 197 -

поражения. Важно отметить, что в лечении современных боевых

повреждений, характеризующихся необычной сложностью и мно-

гогранностью патогенетических механизмов, данные лаборатор-

ного исследования превращаются в важнейший инструмент объ-

ктивизации тяжести ранения и эффективности проводимых лечеб-

ных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями сос-

тояния крови, мочи традиционно подвергающимся исследованию

при всех видах травм и ранений с характерными изменениями,

отражающими степень кровопотери, выраженность инфекцион-

но-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые поврежде-

ния характеризуются специфическими изменениями показателей

клеточного, иммуннологического и биохимического состава кро-

ви и ликвора, отражающими специфику именно этого вида ране-

ний.

К числу наиболее простых, ранних и информативных пока-

зателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое

исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку

его внешнего вида (прозрачность, наличие патологических при-

месей, вязкость), величины ликворного давления клеточный

состав и величину содержания белка. При огнестрельных ране-

ниях черепа и головного мозга характерно появление небольшой

примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5-10

Характеристики

Список файлов реферата