89066 (678010), страница 29

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 29)

ния, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение, ко-

- 220 -

торых требовало неотложного проведения мероприятий по восс-

тановлению проходимости дыхательных путей, имели место у

10,7% .

Положение усугублялось и тем, что пострадавшим с соче-

танными вне-и внутричерепными повреждениями на передовых

этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошо-

кового средства широко используются наркотические аналгети-

ки, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства.

В качестве клинического примера могут быть рассмотрены

два клинических наблюдения.

1. Е-в 19 лет, ист. б-ни 3831 ."Наступил" на мину.

Взрывом разрушена стопа. Первая помощь была оказана сослу-

живцами. Наложен жгут, введено 20 мг. промедола из шприц-тю-

бика. Через 15 минут осмотрен фельдшером. Сознание ясное,

возбужден. Дополнительно введено 40 мг. промедола, вынесен к

месту расположения бронегруппы, эвакуирован на этап специа-

лизированной помощи бронетранспортером в сопровождении вра-

ча. В процессе транспортировки раненому дополнительно введе-

но 20 мг. промедола. Доставлен в госпиталь через 3 часа 35

мин с момента ранения.

При осмотре в приемном отделении дыхание редкое, 8 - 9

в минуту, шумное, челюсть не фиксирует, язык западает. Кож-

ные покровы бледные, число сердечных сокращений 145 в одну

минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., сознание на-

рушено до уровня умеренной комы . Зрачки узкие, взор не фик-

сирует. Левая стопа разрушена до уровня таранно-ладьевидного

сочленения, на нижней трети голени жгут, продолжающегося

кровотечения нет. Введен воздуховод, аспирация слизи из

- 221 -

подсвязочного пространства, кашлевой рефлекс угнетен. Вспо-

могательная вентиляция легких с помощью маски. Через 15 - 20

минут восстановилось свободное дыхание с частотой 18 в одну

минуту. Футлярная новокаиновая блокада выше жгута. Жгут

снят, кровотечения нет. Люмбальная пункция, ликворное давле-

ние 180 мм. вод. ст., ликвор прозрачный, бесцветный. ЭХО-ЭС

- патологического смещения срединных структур головного моз-

га нет. На выполненных краниограммах костно-травматических

изменений не выявлено.

Установлено, что расстройства сознания у пострадавшего

носили вторичный опосредованный характер и были вызваны пе-

редозировкой промедола с развитием нарушений внешнего дыха-

ния по смешанному типу (нарушение центральных механизмов ре-

гуляции в сочетании с обструкцией трахео-бронхиального дере-

ва), гипоксией. Через 40 минут отмечено восстановление соз-

нания до уровня умеренного оглушения, устойчивая стабилиза-

ция показателей артериального давления, пульса.

2. Раненый С-ка., 20 лет, ист. б-ни 6481, получил тяже-

лое взрывное ранение при поражении кумулятивной гранатой

бронетранспортера в котором находился пострадавший. Макси-

мальным повреждениям подверглись голова , лицо, нижние ко-

нечности. Первая помощь оказана фельдшером, наложены повяз-

ки, введены аналгетики из шприц-тюбика. Экстренная транспор-

тировка попутным транспортом на этап квалифицированной помо-

щи в сопровождении врача. Во время транспортировки - созна-

ние нарушено до уровня сопора-комы, психомоторное возбужде-

ние. В клинической картине на первый план выступают наруше-

ния дыхания. Из разрушенных носовых ходов и придаточных па-

- 222 -

зух носа аспирируется кровь в трахеобронхиальное дерево.

Введение табельного воздуховода в условиях психомоторного

возбуждения спастического сокращения жевательных мышц не

обеспечивало эффективного дыхания. В крайне-тяжелом состоя-

нии доставлен в медико-санитарный батальон. Экстренная инту-

бация, реанимационные мероприятия. Диагностировано непрони-

кающее черепно-мозговое ранение, открытый перелом обеих кос-

тей левой голени, тяжелая баротравма легких, ушиб сердца.

Оперирован через 16 часов после стабилизации витальных функ-

ций. Тяжелое послеоперационное течение обусловленное двухс-

торонней очаговой пневмонией.

В представленных наблюдениях имело место сочетание че-

репно-мозговых повреждений с тяжелыми внечерепными травмами

и ранениями при которых исход лечения раненых в неменьшей

степени определялся эффективностью и своевременностью мероп-

риятий неотложной помощи, чем качеством специализированного

пособия. Эффективность купирования дыхательных нарушений в

первые минуты после ранения является определяющим условием

достижения благоприятного функционального результата всего

комплекса лечения у этой категории пострадавших.

Неоправданно широкое и подчас бездумное использование

наркотических аналгетиков является характерной ошибкой ока-

зания медицинской помощи на передовых этапах.

Эффективным способом решения этой проблемы является ис-

пользование модифицированного способа "спасающей от трахеос-

томии" трансназальной интубации трахеи. Трансназальная инту-

бация в предложенной модификации осуществлялась путем "сле-

пого" введения интубационной трубки по проводнику введенному

- 223 -

через нос, что исключает необходимость использования ларин-

госкопа, нейролептиков и релаксантов. Его использование воз-

можно уже начиная с этапа квалифицированной помощи.

Купирование дыхательных нарушений на этапе врачебной

помощи у пострадавших с грубыми расстройствами сознания наи-

более эффективно может быть достигнуто применением модифици-

рованного воздуховода, предложенного на кафедре нейрохирур-

гии ВМедА и получившего название "шпатель" .

Инструмент представляет собой изогнутую по дуге окруж-

ности пластину 1 (рис. 2) с опорным элементом 2 на одном ее

конце и утолщением в виде валика 3, размещенным перпендику-

лярно продольной оси 4, на другом ее конце и дополнительную

желобоватую пластину 5, изогнутую по дуге окружности, шар-

нирно установленную на опорном элементе 2 и имеющую фиксатор

6 ее положения.

Опорный элемент 2 выполнен трубчатым фланцем 7. Пласти-

ны 1 и 5 имеют клиновидную форму. Пластина 5 вогнутой по-

верхностью обращена к пластине 1.

При сомкнутом положении пластин 1 и 5 шпатель вводят в

рот. Образующаяся при смыкании пластин клиновидная форма

конструкции обеспечивает возможность одновременного разведе-

ния челюстей без участия, или даже вопреки действиям, паци-

ента. Это особенно важно у лиц, находящихся в состоянии пси-

хомоторного возбуждения, сочетающегося с расстройствами соз-

нания. Шпатель продвигают до упора передних зубов во фланец,

что исключает необходимость визуального контроля за глубиной

введения устройства, снижает требования к профессиональным

навыкам исполнителя. При пересечении линии осей 8 зубами,

- 224 -

создается опрокидывающий момент и пластина 5 поворачивается

на осях 8, расширяя просвет между ней и пластиной 1. Пласти-

на 1 с валиком 3 размещаются перед надгортанником в глоточ-

но-надглоточной связке. Валик отодвигает корень языка кпере-

ди и вверх и одновременно отодвигает связанный с ним надгор-

танник, открывая доступ к входу в трахею.

Максимальное раскрытие пластин при отсутствии боковых

стенок улучшает обзорность и возможность манипуляций различ-

ными инструментами в носоглотке.

Таким образом, задача своевременного и эффективного

устранения дыхательных нарушений является одной из наиболее

значимых при оказании помощи на передовых этапах. Использо-

вание наркотических аналгетиков должно быть исключено из ар-

сенала лечебных мероприятий у раненых нейрохирургического

профиля. Методом выбора у этой группы раненых является ис-

пользование футлярных новокаиновых блокад, выполнение кото-

рых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи.

_Мероприятия неотложной помощи по остановке кровотечения

_в черепно-мозговой ране. .Наружнее кровотечение является вто-

рой столь же существенной причиной, определяющей тяжесть

состояния и исходы лечения раненных в голову в остром перио-

де. Удельный Bвес умерших от наружного кровотечения составил

20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афга-

нистане, причем подавляющее большинство таких смертей прихо-

дилось на этап квалифицированной помощи.

Снижение артериального давления и скорости кровотока

являются факторами, способствующими первичному гемостазу в

ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных

- 225 -

кровоизлияний и гематом. Таким образом, формирующиеся гемо-

динамические расстройства, являясь критическими для функцио-

нирования организма в целом, в то же время являются важней-

шим защитным механизмом, являющимся по сути аналогом широко

используемого в плановой нейрохирургии приема управляемой

гипотонии.

За счет автономной системы регуляции мозгового кровото-

ка церебральная гемодинамика даже при снижении артериального

давления до 50-60 мм. рт. ст. может обеспечивать перфузию

мозга в объеме 43 - 47 мл/100 г мозгового вещества в минуту

(Stone H. et al., 1965). Однако ширина диапазона саногенети-

ческих возможностей в этих условиях крайне мала и любое до-

полнительное, даже самое минимальное воздействие может при-

вести к срыву компенсации. Так H. Stone (1965) и L. Williams

(1968) считают, что для этого может быть достаточно дополни-

тельно вывести всего 20-30 мл. крови, при этом гипоксия, из-

менения внутрисосудистых факторов кровотока необратимо обру-

шивают компенсаторные механизмы.

Именно этими причинами, в сочетании с быстрой доставкой

раненых, можно объяснить поступление пострадавших со столь

обширными черепно-мозговыми повреждениями, кровотечение при

которых казалось бы должно было носить абсолютно "смертель-

ный" характер. Решение наиболее сложных задач по лечению та-

ких раненых приходится на этап квалифицированной помощи.

Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях

противошоковые мероприятия несут в себе серьезную угрозу

вторичных кровотечений из раны мозга, остановка которых в

условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказы-

- 226 -

вается неудачной.

В качестве иллюстрации приводим одно из таких клиничес-

ких наблюдений.

Раненый О, 19 лет, ист. б-ни 77/3215, 18.02.поступил в

медико-санитарный батальон после подрыва на мине (УВП-2) с

тяжелыми сочетанными взрывными ранениями головы, лица, отры-

вом обеих кистей, открытым переломом левого бедра. Артери-

альное давление при поступлении 70/50 мм. рт. ст., пульс 143

в одну минуту. Нарушение сознания до уровня глубокого оглу-

шения. Начата инфузионная терапия. За 40 минут перелито 2400

мл инфузионных растворов. Подъем артериального давления до

110/70 мм.рт.ст. Усиление кровотечения из раны в правой те-

менно-височной области. Усугубление расстройств сознания.

Экстренная краниотомия. В ходе операции кровотечение усили-

валось, попытки местного гемостаза безуспешны. Падение арте-

риального давления, смерть больного.

Опасность вторичных кровотечений в период проведения

противошоковых мероприятий и стабилизации показателей арте-

риального давления характерна и для сочетанных повреждений

органов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в

период стабилизации гемодинамических показателей должна быть

обеспечена надежная возможность хирургического пособия по

остановке вторичных кровотечений.

Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются пе-

ред дилеммой - необходимостью выведения больного из шока и

риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стаби-

лизации артериального давления. Применительно к нейрохирур-

гическому контингенту раненых попытки решения этой задачи

- 227 -

оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи,

как правило, обречены на неудачу.

Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств,

выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу про-

должающегося наружного кровотечения свидетельствует, что из

числа раненых с проникающими черепно-мозговыми повреждения-

ми, оперированных по неотложным показаниям, умерли 91,7%.

Причинами летальных исходов явились - невозможность останов-

ки кровотечения в ходе операции у 33,3%, осложнения на "моз-

говом" этапе операции у 41,7% погибших.

Характеристики

Список файлов реферата