89066 (678010), страница 28

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 28)

но-логической схемы (Рис..... ), отражающей в структуре ди-

агноза, не только тяжесть совокупного поражения мозга, но и

пути формирования церебральных расстройств.

Выделяя в качестве основного обобщающего компонента ди-

агноза термин "взрывное", мы тем самым подчеркиваем, что в

условиях ведущего клинического синдрома травмы или ранения

этот вид боевой патологии несет на себе след других обяза-

тельных повреждающих механизмов взрыва, маскируемый доминиру-

ющим в клинической картине повреждением.

Поражающие факторы взрыва могут оказывать как прямое

повреждающее воздействие на мозг, в форме, преимущественно,

вторичного и третичного действия взрывной волны, так и опре-

делять тяжесть страдания мозга путем опосредованного воздейс-

твия. Соотношение прямого и опосредованного повреждений мозга

в совокупном ущербе взрывного воздействия имеет решающее зна-

- 213 -

чение в определении лечебной тактики.

Общие принципы лечения пострадавших с взрывными пораже-

ниями. Оказание помощи пострадавшим с взрывными поражениями

преследует две цели : спасение жизни и сохранение целостнос-

ти поврежденных анатомических структур. Основными при этом

являются мероприятия по поддержанию жизненно важных функций

- восстановление адекватного дыхания и временная остановка

кровотечения с последующей максимально быстрой эвакуацией в

специализированные лечебные учреждения

С учетом высокой частоты шока у пострадавших с взрывны-

ми поражениями основной задачей их лечения на передовых эта-

пах является проведение мероприятий неотложной помощи, нап-

равленных на стабилизацию витальных функций , выведение из

шока . В передовом госпитале целесообразно проведение только

наиболее простых мероприятий в минимальном объеме, макси-

мально перенося их на этап специализированной помощи

По опыту локальных военных конфликтов, средний объем

крови и инфузионных растворов, необходимых для лечения пост-

радавших с взрывными поражениями, составлял в среднем 3,4 -

4,5 л крови и 4,5 - 5,0 л. инфузионных сред. При повреждении

магистральных сосудов объем гемотрансфузий достигал 5,5 л.

Вместе с тем, при всей важности и значимости инфузион-

ной терапии у лиц с взрывными поражениями следует помнить,

что период проведения противошоковых мероприятий у этой ка-

тегории пострадавших характеризуется и наиболее высоким рис-

ком возникновения ранних осложнений. К числу таких осложне-

ний могут быть отнесены как, достаточно традиционные при лю-

бой политравме, вторичные кровотечения , так и характерные,

- 214 -

преимущественно, для взрывных поражений эмболии артерий

сердца, легких и мозга.

По этой причине опасной ошибкой противошоковых меропри-

ятий является стремление к активному наращиванию объема ин-

фузионно-трансфузионной терапии. Вполне оправданное стремле-

ние к максимально быстрому восполнению ОЦК, как к одному из

важнейших условий выведения больного из шока, при взрывных

поражениях чревато грозными осложнениями с развитием сердеч-

но-легочной недостаточности на фоне ушиба сердца и легких

В этих условиях оправдано шире использовать введение

жидкости в подкожно-жировую клетчатку , желудочно - кишечный

тракт. В качестве наилучшего средства восполнения ОЦК, при

этом виде боевой патологии, большинство специалистов считает

переливание крови

Оценивая комплекс мероприятий интенсивной терапии при

взрывных поражениях как совокупность общих и специальных ле-

чебных мероприятий, следует отметить , что специфические

компоненты нейрореанимации, такие как: нормализация цереб-

рального кровообращения, восстановление оптимальной ликворо-

динамики, предупреждение и лечение отека, набухания мозга,

внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных нарушений, мо-

гут быть эффективно реализованы только в условиях успешного

выполнения общих мероприятий интенсивной терапии - поддер-

жания на всех этапах лечения функции жизненно важных органов

и систем организма ( дыхания, кровообращения, метаболизма ),

как основы для восстановления церебральных функций

Как и при нейротравме мирного времени, эти мероприятия

включают: нормализацию внешнего дыхания, центральной гемоди-

- 215 -

намики, устранение психомоторного возбуждения, блокаду боле-

вых раздражителей и т.д.

Однако, в условиях сочетанного многофакторного воздейс-

твия эти лечебные мероприятия, безусловно, имеют ряд принци-

пиальных особенностей.

Особенности хирургического лечения локальных взрывных

черепно-мозговых повреждений.Для пострадавших с взрывными

поражениями решение вопроса о сроках нейрохирургического

вмешательства приобретает особую значимость.

Высокий удельный вес пострадавших с сочетанными пораже-

ниями при этом виде боевой патологии ведет к тому , что на

этапы квалифицированной помощи поступают раненые с череп-

но-мозговыми повреждениями , нуждающиеся в то же время в не-

отложных вмешательствах на этом этапе по поводу сопутствую-

щих повреждений грудной клетки , брюшной полости ,

конечностей . Выполнение таких вмешательств часто не может

быть отложено , вместе с тем, их проведение неизбежно задер-

живает эту категорию пострадавших на данном этапе. Таким об-

разом , хирурги гарнизонных госпиталей и МедСБ оказываются

перед выбором : выполнять нейрохирургическое пособие на эта-

пе квалифицированной помощи , либо откладывать его на нес -

колько дней , до перевода пострадавшего на этап специализи-

рованной помощи. Исходя из этого, пострадавших с взрывными

поражениями следует как можно раньше направлять в специали-

зированные госпитали, ограничивая им объем помощи на этапах

квалифицированной помощи только мероприятиями неотложной по-

мощи. В тех случаях, когда из за необходимость выполнения

неотложных экстракраниальных вмешательств раненые вынуждены

- 216 -

задерживаться на этапе квалифицированной помощи необходимо

выполнить тщательный туалет кожи головы с удалением всего

волосяного покрова, удалить из ран наиболее поверхностные

инородные тела, не предпринимая при этом попыток ревизии

интракраниальных отделов раны. Раны не ушиваются и ведутся

открыто. Раненому предписывается строгий постельный режим,

назначаются два антибиотика в максимальных терапевтических

дозировках с использованием внутривенного и эндолюмбального

путей введения. Решение вопросов хирургической обработки че-

репно-мозговой раны и удаления внутричерепных инородных тел

переносится на более поздний период, когда раненый может

быть доставлен на этап специализированной помощи. При необ-

ходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств по

поводу продолжающегося наружного кровотечения из череп-

но-мозговой раны или нарастающего сдавления головного мозга

выполняются сокращенные операции в ходе которых выполняются

только те этапы оперативного вмешательства, которые прямо

соответствуют его целям. Оперативные вмешательства ограничи-

ваются только остановкой кровотечения или выполнением де-

компрессивной краниотомии с открытым ведением раны. Все ос-

тальные этапы полноценной исчерпывающей хирургической обра-

ботки раны черепа и головного мозга переносятся на этап спе-

циализированной помощи.

- 217 -

5.4. Доминирующие клинические синдромы в остром периоде

боевых повреждений черепа и головного мозга. Некоторые

аспекты неотложной помощи при них.

Особый характер боевой нейротравмы обусловленный сво-

еобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ране-

ний и травм, являются объективной причиной тех трудностей, с

которыми сталкиваются клиницисты при оказании помощи этой

категории раненых.

Сочетание прямого повреждения мозга с опосредованным

его страданием за счет тяжелых внечерепных повреждений явля-

ется причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обс-

ледовании и сортировке практически всех тяжелопострадавших.

При этом решение сугубо нейрохирургических проблем, нередко

оттесняет на второй план выдвигая в число первоочередных за-

дач немедленную стабилизацию витальных функций - устранение

острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекцию

артериального давления. Подобная схема лечебных мероприятий

характерна и для политравмы мирного времени (Лихтерман Л.Б.,

Фраерман А.П., 1977; Корнилов В.А. с соавт., 1987).

В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято

выделять три главных этапа:

- купирование состояний угрожающих развитием нарушений

витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех

функций , которые представляют наибольшую непосредственную

опасность для жизни больного или препятствуют лечению других

повреждений;

- лечение локальных черепных и внечерепных повреждений

- 218 -

и профилактика осложнений;

- восстановительное лечение, медицинская и социаль-

но-трудовая реабилитация пострадавших.

Важно также отметить, что предпринимавшиеся попытки

разделить эти задачи по этапам медицинской помощи, вряд ли

можно признать оправданными. Наши наблюдения свидетельству-

ют, что решение проблем неотложной помощи применительно к

этой категории пострадавших одинаково актуально для всех

этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оп-

тимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов, по

нашему мнению, является правильное установление доминирующе-

го клинического синдрома, в максимальной степени определяю-

щего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный пе-

риод времени.

Локальные повреждения черепа и головного мозга в решаю-

щей степени определяются видом ранящего снаряда. Так при ос-

колочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разру-

шениями, как это характерно для пулевых ранений. В связи с

этим, если исходы лечения пострадавших с пулевыми череп-

но-мозговыми ранениями определяются в решающей степени тя-

жестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методи-

ки нейрохирургического пособия, то успех оказания помощи ли-

цам с взрывными поражениями в гораздо большей степени опре-

деляется избранным методом специализированного лечения. При

пулевых черепно-мозговых ранениях половина всех раненых по-

гибает от массивных разрушений мозга, а почти треть от моз-

говых инфекционных осложнений, при взрывных поражениях веду-

щими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы

- 219 -

мозга.

Основными причинами гибели пострадавших поражениями на

этапе квалифицированной помощи являются невозможность оста-

новки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройс-

тва у погибших с грубыми разрушениями лица и ушибами мозга.

_Поддержание надежной проходимости дыхательных путей . у

лиц с расстройствами сознания является важнейшим элементом

неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.

Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе

первой медицинской помощи не нашла своего воплощения даже в

локальных военных конфликтах. Период транспортировки постра-

давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где

ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие с на-

дежным восстановлением проходимости дыхательных путей, явля-

ется критическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозго-

выми повреждениями. Даже включение врачей-анестезиологов в

состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинс-

ком обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не

обеспечило эффективного решения этой проблемы.

Интубация пострадавшего с разрушениями лицевого черепа,

в состоянии психомоторного возбуждения без использования ми-

орелаксантов - весьма сложная задача даже для этапа специа-

лизированной помощи и в полевых условиях она практически не

выполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что

по опыту войны в Афганистане из числа раненых с тяжелыми

повреждениями черепа и головного мозга, доставленными на

этап специализированной помощи непосредственно с места ране-

Характеристики

Список файлов реферата