Диссертация (1174362), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Применение пункционно-аблационнойметодики наиболее оправдано при билатеральной топографии ЭОЯ. При величинеменее 20 мм и локализации в области ворот яичника стоит предпочесть выполнениепункцииЭОЯ,безаблациистенкиобразования.Использованиеперсонифицированного похода к выбору техники лапароскопического леченияЭОЯ малой величины позволит прогнозировать риски репродуктивных потерь.Динамика УЗИ и гемодинамических показателей при билатеральной топографиипредставлена на диаграммах (диаграмма 3 и 4).87654321076543210До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевОбъём оперированного яичника IВЧерез 12 месяцевОбъём оперированного яичника IIВКАФ оперированного яичника IВКАФ оперированного яичника IIВДиаметр антральных фолликулов оперированного яичника I ВДиаметр антральных фолликулов оперированного яичника IIВДиаграмма 3 - динамика объёма овариальной ткани, КАФ идиаметра антральных фолликулов у пациенток после эксцизии(группа IВ) и пункционно-аблационного (группа IIВ) лечения прибилатеральном расположении ЭОЯVmax см/сек78160,7140,6120,5100,480,3640,220,100До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцев Через 12 месяцевVmax IAVmax IIAИР IАИР IIАДиаграмма 4 - показатели интраовариального кровотока вдинамике после эксцизии (группа IВ) и пункционноаблационного лечения (группа II В) у пациенток с билатеральномрасположением ЭОЯРезюмируя полученные УЗИ данные, после двусторонней энуклеации ЭОЯмалой величины (см.
приложение 2) стоит отметить изменения структурнофункциональной организации гонад после применения техники эксцизии. Степеньвыраженности морфологических изменений коррелировали с объёмом операции,применениемадгезеолизиса:наибольшееповреждениенаблюдалосьприэнуклеации ЭОЯ с вовлечением в воспалительный процесс мезосальпинкса [245].Основным механизмом вторичной недостаточности гонад после примененияэксцизионных методикс применением дополнительного гемостаза, вероятно,являлась ишемия, приводящаяк инициации примордиальных фолликулов,замедлению их дальнейшего роста и атрезии, кистозной трансформации,преждевременной лютеинизации и хронической ановуляции в отдалённые сроки.Исходом являлась фиброзная атрофия, уменьшение плотности фолликулов иуменьшение объёма яичников.Наименеевыраженноеповреждениегенеративныхэлементовпридвусторонних ЭОЯ малой величины отмечалось при применении пункционноаблационной техники.
Фолликулярный аппарат был сохранён у подавляющего79большинства обследованных – 14 (63,6%). Примордиальные и растущиефолликулы имели обычную структуру. У меньшего количества обследованныхпациентов, вследствие денатурации белковых структур тканей, термическоговоздействия аблации на прилегающий сосудистый пучок, а также отсутствиякомпенсаторных механизмов, вследствие двустороннего процесса в области воротяичника позволяет сделать предположение о дезорганизации внутриорганныхмеханизмов регуляции и низкой способности к адаптации тканевых элементовоперированной гонады..3.3 Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с рецидивирующими ЭОЯ малойвеличины до и после операционного лечения.Особого внимания в нашем исследовании заслуживает оценка состоянияовариального резерва у пациентов с рецидивирующими эндометриоиднымиобразованиями яичников малой величины (РЭОЯ).
Как следует из главы 2,длительность заболевания до оперативного лечения варьировала в широкихпределах – от 6 месяцев до 5 лет. Продолжительность периода между первичными вторичным хирургическим вмешательством варьировала от 8 до 60 мес.(34,1±11,2). Межрецидивный интервал составил от 9 до 45 мес. (27± 13,2). Трипациентки имели в анамнезе два оперативных вмешательства по - поводу ЭОЯ.Перенесли оперативную эксцизию однократно - 26 (14,7%). Все пациентки с РЭОЯпроходили гормональную терапию синтетическими аналогами природного ГнРГ,после перенесённого оперативного лечения.Ещё на дооперационном эхографическом скрининге у 29 (16,4%) пациентокс РЭОЯ малой величины, констатирован достоверно меньший фолликулярный пули сниженный объём яичников, независимо от расположения ЭОЯ, p≤0,05.
У 18(10,2%) V= 4,9±1,2 см³, КАФ – 4,7±1,2; у 11 (6,2%)V= 4,2±1,2 см³, КАФ – 4,2±1,2,соответственно по подгруппам. Гемодинамические показатели были снижены в 1,2раза: Vmax – 13,4±0,2 см/сек, IR – 0,38±0,04. при сопоставлении с впервыевыявленными ЭОЯ малой величины. Фолликулярный аппарат был изменен и80представлен деформированными оттеснёнными к периферии анэхогеннымивключениями, диаметром от 2-6 мм. Ранее выполненная энуклеация ЭОЯ привелав дальнейшем к редукции фолликулярного пула в толще прилежащей тканияичника. При УЗИ скрининге кумулятивная частота овуляции у наблюдаемых сРЭОЯ фиксировалась достоверно реже при сопоставлении с впервые выявленнымиЭОЯ малой величины (p≤0,05).
Всем пациенткам с РЭОЯ перед проведениеморганосохраняющеголечениябылопредложенопроведениепроцедурывитрификации ооцитов (заморозки незрелых половых клеток).Послеоперационный динамический мониторинг параметров овариальногорезерва после лапароскопической эксцизии (группа I) пациенток с РЭОЯ малойвеличины зафиксировал редукцию овариальной паренхимы в 1,4 у 7 (3,9%) и 1,6раза у 5 (2,8%), соответственно по подгруппам, пула антральных фолликулов в 1,3и 1,8 раза. Наиболее выраженное снижение отмечено у 2 (1,2%) пациенток, дваждыперенесшихоперативноефолликулярноговмешательство,аппарата.заДинамическиесчётвыраженнойизмененияредукциифолликулогенезахарактеризовались запоздалым формированием доминантного фолликула у 15%пациенток с монолатеральным расположением РЭОЯ и у 30% с билатеральным.
Нафоне признаков «несостоятельности» овариальной паренхимы, отмечалосьснижение интенсивности интраовариального кровотока в 1,2 раза по сравнению сдооперационными значениями: обеднение сосудистого рисунка, неравномерноераспределение цветовых локусов сосудов.
Дальнейшая оценка овариальнойфункции демонстрировала стойкие нарушения фолликулогенеза у 2 (1,2%)наблюдаемых с РЭОЯ малой величины, особенно у лиц старшего репродуктивноговозраста (38-40 лет) и парапортальной локализацией. Объём оперированногояичника не превышал 2,3 см³, фолликулярный аппарат отсутствовал на протяжениивсегопериодапослеоперационногонаблюдения.Признакиовуляцииотсутствовали.Сопоставляя послеоперационную динамику состояния овариальной тканипосле перенесённой пункционно-аблационной методики (группа II) у 3 (1,7%)пациенток с РЭОЯ малой величины, у которых интраоперационно применялась81только пункция ЭОЯ в области ворот яичника, мы не выявили статистическидостоверныхизмененийвобъёмеяичникаиКАФ,посравнениюсдооперационными значениями (V= 4,3±1,2 см³, КАФ – 3,1 ±1,5).
Нам представилосьвозможность визуализировать не более 3-4 антральных фолликулов правильнойокруглой формы, расположенных диффузно как по периферии, так и в центральнойчастигонады.Зафиксированоулучшениекачественныххарактеристикинтраовариальной перфузии. Снижение объёма оперированных яичников и КАФ в1,2 раза по сравнению с дооперационными значениями констатировано у 10 (5,7%)обследованных (V= 3,5±1,2 см³, КАФ – 3,2 ±1,5). Отмечалось улучшениеморфофункциональногосостоянияоперированнойгонады,выражающеесяувеличением овуляторных циклов в оперированных яичниках на 5%. У 2 (1,2%)пациенток с РЭОЯ после билатеральной пункционно-аблационной техники припарапортальной локализации в сочетании с III-IV стадией распространенияэндометриоза объём овариальной ткани, и КАФ снизился в 1,7 раз, по сравнениюсдооперационнымзначением(p≤0,05).Разнонаправленныеизмененияфолликулярного аппарата подтверждают данные других авторов [68, 177] о ещеболеепагубномвлияниирецидивирующегоэндометриозаиповторныхоперативных вмешательств на генеративный аппарат яичника.
Превалирование упациенток с РЭОЯ изначально дегенеративных явлений яичниковой ткани послеперенесённых ранее оперативных вмешательств, ее фиброзирование и уменьшениеспецифичной для коркового вещества стромы в совокупности со спаечнымпроцессом с вовлечением мезосальпинкса привели к неизбежному применениюдополнительной коагуляции для достижения адекватного гемостаза. Вместе с тем,нельзя исключить сопутствующий побочный термический и денатурирующийэффект, оказываемый аблацией капсулы ЭОЯ, подлежащим тканям яичника[69,166].Полученные наблюдения предполагают, что энуклеация РЭОЯ сопряжена, сеще более значительным редуцирующим влиянием на овариальный резерв, посравнениюсвпервыевыявленнымиЭОЯ.Следовательно,применениеальтернативной пункционно-аблационной техники, а в некоторых случаях только82пункции РЭОЯ представляется оправданным, для сохранения овариальногорезерва, максимального сохранения фолликулов, для дальнейшего благоприятногопрохождения этапов ВРТ.83Эхографические показатели у пациенток с монолатеральным ЭОЯ и параметрыкровотока до и после операцииУЗ показатели ОРи гемодинамикиОбъём яичника, см³V см³До операции,n = 121II группа пункц.-аблац.,n = 42Через 3 мес.Через 6 мес.Через 12 месЧерез 3 мес.Через 6 мес.Через 12 мес.5,58-11,57(7,3±2,43)6,8-14,6*(11,8±0,7)4,2-16,7(6,2±0,6)2,8-8,5*(4,2±0,6)6,5-14,2*(9,4±0,5)5,2-13,4(8,7±0,3)4,8-10,4*(5,4±0,8)6,2±12,4(8,3±1,2)7,8-18,1*(12,6±0,5)5,4-13,6(11,5±0,2)3,6-11,3(5,2±0,4)7,3-16,2*(10,3±0,1)6,8-14,8(9,5±0,6)5,9-12,9(7,5±0,3)5-13(9,2±0,2)4-9(6,2±0,15)2-7*(4,0±0,4)3-5(3,1±0,02)3-5(5,2±0,6)2-5(4,4-0,8)3-6(5,7±0,12)2-6(4,9±0,3)4-9(6,5±1,1)4-7(5,5±0,18)3-11(5,8±0,3)4-8(6,3±0,7)5-10*(7,5±0,29)5-9*(7,0±0,4)56(51,3%)8(12,9%)6*(9,6%)6*(9,6%)10(21,2%)13*(30,9%)15*(35,7%)IФаза9,2-16,5(10,8±0,6)10,8-19,6*(14,1±0,3)10,2- 17,1*(13,4±0,2)9,6-16,3(9,3±0,7)9,9-17,2(12,8±0,5)8,7-16,2(9,3±0,2)7,4-14,5(11,2±0,5)IIФаза10,3-18,6(11,6±0,5)12,4-20,1*(15,7±0,51)11,4-19,5*(14,9± 0,5)9,1-18,4(10,2±0,6)11,2-18,4(13,6±0,8)10,1-17,5(11,7±0,4)9,3-16,4(12,8±0,5)IФаза0,46-0,59(0,52±0,02)0,38-0,6(0,40±0,04)0,41-0,5(0,38±0,2)0,42-0,62(0,60±0,03)0,41-0,51(0,48±0,06)0,43-0,55(0,46±0,01)0,45-0,58(0,50±0,04)0,42-0,6(0,49±0,4)0,38-0,54(0,42±0,05)0,37-0,58(0,40±0,5)0,41-0,58(0,61±0,07)0,4-0,52(0,49±0,06)0,42-0,52(0,47±0,03)0,43-0,54(0,51±0,03)IфазаIIфазаКоличествофолликулов КАФДиаметр фолликулов, ммОвуляция в оперированномяичникеV max см/секI группа эксцизия,n = 79Приложение 1IRIIфазаp<0,05*84УЗ показателиОРигемодинамикиОбъёмяичникасм³V см³I группа эксцизия,n = 33Через 3 мес.Через 6 мес.II группа пункц.-аблац.,n = 22Через 12 месЧерез 3 мес.Через 6 мес.Через 12 мес.ляпяляпяляПяляпяЛяпяляпяля4,72-10,8(6,8±1,9)4,1-11,2(7,1±1,6)5,3-16,3*(12,8±1,6)6,9-15,2(13,4±1,2)3,8-12,8(9,3±1,9)3,2-12,3(9,8±2,8%)2,8-7,5*(3,9±1,4)2,3-6,9(3,2±1,3)6,2-13,4*(8,2±1,5)5,9-12,8*(7,8±1,8)5,4-12,6(6,7±1,3)5,2-11,8(6,2±1,7)4,2-10,4*(5,2±1,8)3,9-9,8*(4,9±1,2)5,3-12,8(7,2±1,2)5,9-13,2(7,5±1,5)6,3-17,1*(13,6±2,5)7,0-18,2(14,2±2,1)5,4-14,6(10,5±0,2)4,8-13,6(10,2±1,5)3,6-9,3(4,7±1,4)3,2-8,6(4,2±1,2)6,9-15,3(9,9±1,1)6,5-14,9(9,1±1,6)6,8-14,8(9,5±1,6)4,5-11,6(5,9±1,3)4,2-10,4(5,4±1,3)3-12(6,3±0,2)3-11(5,8±0,4)2-4*(3,3±0,4)2-5*(3,6±0,5)2-5*(4.2±0,6)2-6*(4,9±0,2)3-6(4,5±0,12)3-7(5,2±0,7)3-10(6,6±1,1)4-11(6,9±0,1)4-10(5,2±0,1)5-11(5,8±0,4)4-11*(6,2±0,2)5-12(6,9±0,3)4-8(5,8±0,15)4-7(5,2±0,2)2-4*(3,1±0,02)2-5*(3,5±0,3)2-6(4,6-0,8)3-6(3,9±0,3)2-7(4,2±0,6)3-7(4,5±0,3)3-7(4,9±0,18)3-6(4,4±0,5)4-8(5,6±0,7)4-9(5,9±0,4)5-9*(6,3±0,4)5-10*(6,7±0,1)21(32,8%)17(26,5%)5*(11,9%)3*(4,7%)5(12,8%)4(9,5%)6(12,8%)4(9,5%)6(27,2%)4(18,1%)6(27,2%)7(31,8%)7(31,8%)Iфаза8,7-15,5(10,2±0,3)8,2-14,9(9,8±0,6)11,9-20,5*(15,6±0,3)11,2-19,8(15,2±0,6)9,6-18,1*(12,6±0,7)9,2-17,6(12,2±0,2)8,6-15,7(11,5±0,8)8,1-16,5(11,8±0,4)10,8-18,2(13,4±0,3)10,2-17,4(12,9±0,9)9,7-16,2(10,3±0,2)9,2-16,8(9,9±0,6)8,5-14,5(11,2±0,5)8,2-13,9(12,4±0,2)IIфаза10,4-16,8(11,2±0,4)9,8-15,7(10,8±0,3)13,4-21,1*(16,3±0,52)12,3-20,1(16,1±0,8)10,7-19,6(13,9±0,3)10,2-18,9(13,1±0,6)9,7-17,6(12,6±0,7)9,3-17,9(12,9±0,4)12,5-19,4(14,6±0,8)11,6-18,3(15,1±0,2)10,7-17,3(11,7±0,1)10,3-17,4(10,2±0,1)9,3-16,4(12,8±0,5)9,6-14,7(13,5)IфазаIIфаза0,44-0,57(0,5±0,08)0,45-0,59(0,51±0,6)0,37-0,61(0,49±0,4)0,40-0,6*(0,51±0,3)0,43-0,55(0,53±0,2)0,42-0,54(0,52±0,07)0,41-0,63(0,59±0,2)0,44-0,62(0,58±0,4)0,43-0,55(0,48±0,6)0,42-0,54(0,47±0,5)0,43-0,55(0,46±0,01)0,42-0,53(0,47±0,3)0,41-0,51(0,46±0,2)0,44-0,64(0,51±0,7)0,40-0,61(0,48±0,5)0,39-0,6(0,53±0,2)0,38-0,52(0,41±0,05)0,41-0,53(0,49±0,9)0,36-0,51(0,44±0,5)0,37-0,49(0,42±0,2)0,45-0,58(0,55±0,3)0,46±0,59(0,54±0,1)0,44-0,56(0,49±0,1)0,45-0,57(0,5±0,3)0,4-0,52(0,47±0,03)0,43-0,56(0,5±0,6)0,4-0,49(0,45±0,3)0,41-,0,58(0,46±0,2)IIфазаДиаметрфолликулов, ммОвуляция воперированномяичникеIRДо операции,n = 55Приложение 2пяIфазаКоличествофолликуловКАФV maxсм/секЭхографические показатели у пациенток с билатеральными ЭОЯ и параметрыкровотока до и после операцииp<0,05*5,9-13,5(8,6±1,7)5(22,7%)853.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
