Диссертация (1174362), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Приперсистенцииобразованиявпарапортальнойобласти,ЭОЯможеткомпрометировать кровоток в гонаде, тем самым вызывая уменьшение объёмаовариальной ткани [35]. В результате хронического воспаления и фиброза, внеизмененной ткани яичника выявлена редукция фолликулярной плотности [157].Визуализировалисьфолликулыколичеством4-5,размерфолликулов,прилегающих к образованию - не превышал 5 мм в диаметре. Индивидуально60отмечено,пациенткибылипозднегорепродуктивноговозраста,ЭОЯперсистировало более 3 лет.Рисунок 1- 2D –УЗИ в структуре яичника визуализируется ЭОЯ малойвеличины с деформированными фолликулами, без четко визуализированнойкапсулыДинамический мониторинг свидетельствовал о наличии овуляции у 69(87,3%) наблюдаемых.Согласно данным ультразвукового скрининга, средние показатели объёмапаренхимы коллатерального яичника, фолликулярный аппарат и индикаторыинтраовариального кровотока у исследуемых до оперативного вмешательствабыли неизменны и соответствовали таковым у здоровых женщин.Анализ эхографической картины через 3 месяца у 60 (75,9%) пациентокпосле монолатеральной эксцизии ЭОЯ, свидетельствовал об уменьшении объёмаяичника (V= 5,6±0,7 см³), в 1,4 раза по сравнению с дооперационными значениями.На эхограммах визуализировались деформированные антральные фолликулы,неправильной булавовидной формы, диаметром 3,1±0,21 мм.
Выявлена редукцияплотности антральных фолликулов, КАФ от 2 до 5 (3,1±0,4). Подобныеультразвуковые характеристики, по-видимому, обусловлены сохраняющейся61отёчностью ткани, ишемией и ареактивным воспалением, вследствие влиянияэлектрокоагуляции, применяемой с целью гемостаза [74]. Отдаляясь к периферии,лоцировалисьжидкостныевключения,которыеприобреталиправильнуюокруглую форму. Морфофункциональное состояние у 19 (24,3%) обследованных,выявило уменьшение объёма яичников (V= 4,5±0,8 см³), КАФ – 2,8±1,2. Придопплерометрии отмечено усиление интенсивности интраовариальной перфузии в1,4 раз: Vmax – 15,7±0,3 см/сек, IR -0,40±0,04, по сравнению с дооперационнымизначениями. Вероятно, это связано с дополнительной коагуляцией, компрессиейсосудов и обусловленных ими локальными нарушениями гомеостаза, ишемией,активациейсвободно-радикальногоокисления.Производимаянафонепредшествующего ишемического повреждения тканей коагуляция приводит кформированию или расширению зон некроза в области ворот яичника [106].Согласно патогенетической теории возникновения ЭОЯ, кисты лоцируемые вобласти ворот яичника являются кисты кортикальной инвагинации.
За счётплотного прилипания капсулы ЭОЯ к подстилающей паренхиме яичника, привыполнении техники стриппинга искусственными плоскостями расщепленияпроисходит фрагментация капсулы, невозможность отделения ее и как следствиенарушение целостности здоровой ткани оперированной гонады [37].Доминантный фолликул не визуализировался у 26 (32,9%) больных.Признаки овуляции наблюдались только у 10 (12,6%) пациенток в оперированномяичнике. Оценка интраовариального кровотока свидетельствовала о нарушенииперфузии доминантного фолликула у 10% наблюдаемых (Vmax – 14,9±0,3 см/сек, IR– 0,48±0,04).
Эхографическая картина соответствовала синдрому лютеинизациинеовулировавшегоисследованиифолликулапризнаки(СЛНФ)овуляцииу5(6,3%).отсутствовали,Придинамическомдоминантныйфолликулподвергался персистенции при величине равной 15-16 мм.Согласно полученным результатам исследования, после лапароскопическоймонолатеральной эксцизии через 6 месяцев, у 60 (75,9%) отмечено снижениесонографических и гемодинамических показателей овариального резерва, посравнению с предыдущим исследованием (см. прилож.
1). Предполагаем, эти62изменения связаны с регрессией инфильтрации в оперированном яичнике.Сохранялись выраженные нарушения морфофункционального состояния у 19(24,3%)наблюдаемыхспарапортальнойлокализациейЭОЯ:объёмоперированного яичника составил (V=3,8±0,2 см³), КАФ варьировало от 2-4(3,2±0,6). Гемодинамические показатели соответствовали: Vmax – 13,4±0,2 см/сек, IR– 0,38±0,04. При динамическом мониторинге на эхограммах рост доминантногофолликула определялся у 24 (30,3%), из них своевременная овуляцияконстатирована у 9 (11,3%), у остальных доминантный фолликул подвергалсярегрессу.В коллатеральном яичнике полифолликулярная реакция отмечалась у 6(7,6%) при величине образования в оперированном яичнике свыше 20 мм.
У 3(3,8%) из 79 отмечалось формирование ретенционных кист. У 25 (31,6%) сустановленной овуляцией отмечалось снижение интенсивности перфузии жёлтоготела на 17-19 день менструального цикла (Vmax=12,2±1,2 см/сек, IR=0,48±0,12).Анализируя данные, полученные, через год показатели ОР оставалисьстабильны у 60 (75,6%) наблюдаемых по сравнению с показателями через 6месяцев (см. прилож. 1). Важно отметить, что у 11 (13,9%) из 79 наблюдаемых, напротяжении всего периода наблюдения, сохранялись нарушения фолликулогенезавоперированнойгонаде:объёмяичниканепревышал3,8±0,6см³,визуализировались не более 2 - 3 деформированных фолликулов (рисунок 2),размерами не более 2 мм, внутрияичниковый кровоток не определялся.
Оценкаморфофункционального состояния во вторую фазу менструального циклахарактеризовалась полноценной овуляцией у 8 (10,1%) наблюдаемых. Только водном наблюдении нам не представилось возможность визуализироватьфолликулярный аппарат. Индивидуально отмечено, что объём оставшейся тканияичника не превышал V=2,5 см³, в структуре фолликулы не определялись, чтосвидетельствовало о потери функциональной роли оперированной гонады. Прииндивидуальном анализе установлено, что интраоперационно, с целью гемостазаприменялась дополнительная точечная биполярная коагуляция в области ворот63яичника, пациентки находились в позднем репродуктивном возрасте (38-40 лет),ЭОЯ персистировало более 3 лет.Рисунок 2 - 2D-УЗИ в структуре яичнике визуализируются единичныедеформированные фолликулы через 12 месяцев после эксцизии.При изучении овариальной функции в интактном яичнике эхографическаякартинасоответствоваламультифолликулярнойреакцииу6(7,6%)характеризовалась увеличением количества фолликулов до 16-18 в одном срезе,диаметром 3-4 мм.
Увеличение визуализируемого фолликулярного пула объясняети увеличение объёма овариальной ткани (15,3±1,5 см³). Подобные нарушения, повидимому, обусловлены локализацией ЭОЯ в проекции ворот яичника. Приэнуклеации образования возникли технические сложности, при попыткеидентифицировать капсулу образования с неизмененной тканью яичника.Эксцизия сопровождалась повышенной кровоточивостью, что потребовалоиспользования комбинированного точечного гемостаза.
У 8 (10,2%) динамическихизменений на сканограммах зафиксировано не было.643.1.2. Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с билатеральной топографиейЭОЯ до и после оперативной эксцизииС учётом накопленного неблагоприятного опыта в отношении энуклеациимонолатеральныхЭОЯ,мыпозволилисебепредпочестьиспользованиекомбинированной пункционно-аблационный методики билатеральных ЭОЯ(подгруппа II B) при ЭОЯ меньше 20 мм, располагающихся в области воротяичника. В группу эксцизии I B с билатеральными ЭОЯ -были отнесеныпациенты, с ЭОЯ больше 20 мм и преимущественно, эксцентричной локализацией.Проводя ультрасонографический скрининг, 33 (18,7%) исследуемых сбилатеральной топографией ЭОЯ (подгруппа IВ) на предоперационном этапевеличина ЭОЯ изменялась в пределах от 20 до 30 мм (25,5±1,8).
В 12 (36,3%)наблюдениях прослеживалась только эксцентричная локализация билатеральныхобразований,комбинацияэксцентричнойипарапортальнойэкспозициивстречалась у 17 (51,5%) обследованных, у 4 (12,1%) ЭОЯ располагались в областихилуса. Мы не выявили каких-либо эхографических особенностей билатеральныхЭОЯ, в зависимости от расположения, в сравнении с монолатеральнойлокализацией. При визуализации ЭОЯ лоцировалась тонкая капсула, 14 (42,4%) санэхогенным, и у 12 (36,3%) - с гипоэхогенным содержимым.
Средняя эхогенностьлоцировалась у 7 (21,2%) наблюдаемых. У 5 (15,1%) визуализировались единичныеили множественные включения повышенной эхогенности, что свидетельствовалоо давности процесса, более 3 лет.На дооперационном этапе, у 12 (36,3%) наблюдаемых объём овариальнойткани составил: правого V= 6,8±1,9 см³ и левого –V = 6,2±1,2 см³, что достоверноне отличалось от женщин в популяции (p≤0,05) (см.
прилож. 2). При изученииколичественного состава визуализируемых фолликулов в неизмененной тканияичника нами отмечено достоверное снижение общего КАФ в 1,4 раза: 6,8 ± 0,4,средний диаметр 5,8 ± 0,15 мм, по сравнению с монолатеральными ЭОЯ (p≤0,05).Возможно, это связано со снижением общего гормонального пула, нарушениемпроцессов фолликулогенеза и ускорения процесса апоптоза и атрезии фолликулов,65как следствие со сниженным количеством вступления в рост антральныхфолликулов [204, 272]. Показатели перфузии отражали снижение скорости иувеличение периферической резистентности интраовариального кровотока (Vmax=11,2±0,3 см/сек, IR – 0,5±0,08).Наиболеевыраженныеизмененияпоказателейгемодинамикизафиксированы у 20 (60,6%) наблюдаемых с комбинированной эксцентричнопарапортальной локализацией ЭОЯ у ворот обоих яичников: объём яичников былснижен в 1,3 раза, КАФ снижалось в 1,2 раза в сравнении с эксцентричнымрасположением ЭОЯ.
Учитывая результаты эхографического исследования, уже надооперационном этапе у данной когорты пациентов мы позволили себепредпочесть использование смешанной техники эксцизионной и аблационнойхирургии. Большую часть ЭОЯ иссекали в соответствии с техникой стриппинга,капсула открывалась и промывалась. Если эксцизии вызывала кровотечения илиплоскостьрасщепленияпроизводиласьчастичнаячетконеэнуклеациявизуализироваласьстенкиЭОЯ.вобластиОставшаясяворот,капсулавыпаривалась при помощи аблации с применением БПК или АПК энергий.Индивидуальный подход нами также был осуществлён у 1 (3,0%) пациентки свеличиной ЭОЯ 30 мм, у которой на первом этапе, мы произвели только пункциюЭОЯ.
Спустя 12 месяцев мы провели релапароскопию, для выполненияадекватного объёма оперативного лечения. Подобная тактика была предпринятанами, вследствие длительной персистенции заболевания более 3 лет и позднимрепродуктивным возрастом (38-40 лет), выше, описанной пациентки. Техническиесложности во время первой операции были обусловлены более плотнымподэпителиальным сращением стенки ЭОЯ с подлежащей здоровой тканью.При динамическом наблюдении во вторую фазу менструального цикла,несмотря на билатеральную локализацию ЭОЯ, признаки овуляции сохранялись уподавляющего большинства наблюдаемых - 21 (63,6%)В своём исследовании, в послеоперационном периоде при двустороннейтопографии ЭОЯ, мы оценивали средние показатели объёма каждого яичника.Функциональное состояние репродуктивной системы через 3 месяца после66билатеральной лапароскопической эксцизии обнаружило уменьшение среднегообъёма овариальной ткани обоих яичников (V = 3,9±1,6 см³) в 1,7 раза у 12 (36,3%)обследованных, по сравнению с дооперационным значением (см.
прилож. 2).Применениекомбинированнойтехникиу17(51,5%)пациентоквпослеоперационном периоде объём яичника составил V=4,5±0,6 см³, КАФ –4,8±1,5. Количественная оценкавыявила редукцию плотности антральныхфолликулов до 3,2±1,2. Несмотря на предпринятую нами смешанную техникуэксцизионной и аблационной хирургии - максимальное снижение объёма яичниковотмечено у 2 (6,0%) наблюдаемых (V=2,5± 0,2 см³), с центральной локализациейЭОЯ и величиной более 30 мм. Нам не представилось возможностьвизуализировать фолликулярный аппарат, что свидетельствовало о потерифункциональной роли оперированных гонад.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
