Диссертация (1174362), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Анализ интраопеационной картиныподтвердил наличие распространённой формы эндометриоза яичников III-IVстадии по rASRM, обширный спаечный процесс в малом тазу. Оценкаинтраовариального кровотока характеризовалась сниженной перифолликулярнойперфузией и повышением внутрияичникового импеданса (Vmax = 9,8±1,6 см/сек,IR=0,52±0,03). У одной пациентки, позднего репродуктивного возраста, у которойбыла выполнена только пункция ЭОЯ, мы не выявили достоверной разницы вобъёме яичников и КАФ, по сравнению с дооперационными значениями (p≤0,05).Запоздалая овуляция отмечалась на 17-19 день менструального цикла у 5 (8%)наблюдаемых.
В секреторную фазу менструального цикла, эхографическая картинахарактеризовалась наличием жёлтого тела диаметром 18-22 мм с обеднённымкоронарным кровотоком, Vmax – 11,4±0,05, IR-0,42±0,6,.Согласно результатам сонографического скрининга через 6 месяцев последвустороннего стриппинга ЭОЯ в подгруппе IB у 12 (36,3%) наблюдаемых сэксцентричной локализацией, нами отмечено снижение средних значений объёмовоперированных яичников(V= 3,4±1,5 см³) в сравнении с предыдущимисследованием (p<0,05), за счёт разрешения процессов асептического воспаленияи отёка.
КАФ варьировало от 3 до 7 (4,3±1,3). При выполнении двустороннегостриппинга потребовалось применение точечного биполярного гемостаза, что67возможноспособствовало редукции овариальной паренхимы и уменьшениеплотности фолликулов в 2 раза, по сравнению с монолатеральной эксцизией,p<0,05. Интраовариальная перфузия была снижена в 1,2 раза, по сравнению сдооперационными значениями (Vmax= 8,7±2,1 см\сек, IR = 0,53 ±0,4). Спатогенетической точки зрения, по-видимому, данные изменения обусловленынарушением васкуляризации яичников.
Нарушение кровоснабжения, вследствиелизиса спаек при III-IV стадии эндометриоза этого региона может иметьнеблагоприятное влияние на функцию яичников [104].Сохранялись морфофункциональные изменения у 17 (51,5%) пациентовпосле смешанной эксцизионно-аблационной техники, отрицательная динамика впоказателях отсутствовала, что было расценено нами как благоприятныйиндикатор состояния оперированных гонад.У 2 (6,0%) ранее описанныхпациенток, сохранялись наиболее выраженные изменения параметров ОР: объёмяичника не превышал 2,5 см³, фолликулы не визуализировались.
Рост фолликуловдо преовуляторных размеров нами установлен только у 15 (45,4%) наблюдаемых,овуляция констатирована у 14 (42,4%). Ранняя визуализация доминантногофолликула на 8-10 день менструального цикла отмечалась у 6 (18,1%), овуляция изних наступила только у 2 , мы расценили это как признаки гипоксии оперированнойгонады, истощения пула примордиальных фолликулов [105].Интерпретируя полученные эхографические данные, через 12 мес. унаблюдаемых группы IB, нами отмечено улучшение показателей объёмаоперированных яичников и кровотока лишь у - 10% обследованных.
Показателиоставались стабильно сниженными и не подвергались значительным изменениям у26 (78,7%). Объём яичника в среднем составил V=3,9±1,7 см³. Показателидопплерометрии: Vmax =11,3±0,4 см/сек, IR=0,42±0,8. Однако стоит отметить, что у3 (9,0%) наблюдаемых, объём яичников не превышал 2,5 см³, антральныефолликулы не визуализировались, что привело к утере функциональной ролиполовых желёз и снижению генеративной функции.
По - мнению многих авторов,[114] снижение КАФ является наиболее неблагоприятной прогностическойдетерминантной, в отношении снижения овариального резерва, чем снижение68объёма яичников. Полученные наблюдения предполагают, что энуклеациядвусторонних ЭОЯ сопряжена с более значительным редуцирующим влиянием наовариальный резерв. При проведении сравнительной оценки частоты овуляции, посравнению с дооперационными значениями, констатировано снижение частотыовуляторных циклов на 25%, что подтверждает негативное влияние билатеральнойэксцизии при ЭОЯ малой величины на морфофункциональное состояние яичников.3.2.1 Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с монолатеральной топографиейЭОЯ до и после пункции-аблации.При изучении УЗИ параметров овариального резерва до оперативноголечениягруппы пункционно-аблационного (подгруппа II А) лечения у 42пациенток величина ЭОЯ колебалась от 9 до 30 мм (19,5±1,2 мм).
Наименьшийразмер ЭОЯ (9 – 20 мм) отмечен у 29 (69,1%), у 13 (30,9%) был более 20 мм. Наэхограммахнаблюдалисьгипоэхогеннымяичниковыеслоистымобразованиясодержимым,санэхогенныммелкодисперснаяиливзвесьвизуализировалась на 5 (11,9%) эхограммах. Эксцентрично образованиелокализовалось у - 34 (80,9%). Объём неизменённой ткани яичника варьировал от5,8 см³ до 9,4 см³ (7,6±1,3 см³), КАФ колебалось от 5-12 (8,5±1,5).Допплерометрический скрининг не выявил достоверных отличий c группойэксцизии (Vmax – 11,6± 0,5 см/с, IR = 0,52±0,2,).Морфофункциональные изменения отмечены у 8 (19,1%) наблюдаемых спарапортальной диспозицией образования. Объём здоровой овариальной тканисоставил (V=5,4±0,7 см³).
Ускоренный фолликулярный рекрутинг и повышеннаяатрезия ранних фолликулов на фоне контракции сосудов питающих яичник оказалиотрицательное влияние на УЗИ маркеры овариального резерва [105]. КАФколебалось от 3 до 7 (5,2±1,5), диаметр их не превышал 5 мм в диаметре (рисунок3). При допплерометрии показатели интраовариальной перфузии были снижены в1,2 раза, по сравнению с эксцентричным расположением ЭОЯ (Vmax – 9,3±0,6 cм/c,IR -0,65 ±0,04).
Овуляция в яичнике зафиксирована у 30 (71,4%) наблюдаемых.69Рисунок 3 - 2D-УЗИ в структуре визуализируется ЭОЯ малой величины сдеформированными фолликулами, оттесненными к периферии.Объём коллатерального яичника составил от 6,4 до 8,5 см³(V = 7,4±02 см³).КАФ соответствовало показателям здоровых женщин в популяции и варьировалоот 8 до 14 (11,2±1,4), диаметр фолликула не превышал 8 мм.
Внутрияичниковаяперфузия характеризовалась низкоскоростным кровотоком: Vmax – 9,4±0,06 см\сек,IR– 0,42±0,05.Систематизируя ультразвуковые индикаторы овариального резерва через 3месяца после применения пункционно-аблационной техники объём овариальнойткани у 34 (80,9%) составил V= 6,9±0,5 см³, что больше в 1,2 раза по сравнению сгруппойэксцизии(p<0,05).Коагуляциякапсулыобразованиязащищаланепосредственно прилегающую ткань яичника от отсроченного коагулирующегодействия и не всегда прогнозируемой глубины воздействия [81]. Определялисьантральные фолликулы от 4 - 9 (6,5±1,1), диаметром 5,5±0,18 мм.
Показателиинтраовариального кровотока свидетельствовали об увеличении перфузии (Vmax –12,8±0,5 см/сек, IR – 0,48±0,06). Мы не выявили достоверной разницы в объёмеяичника и КАФ у 12 (28,5%) пациенток (V=7,1±0,2 см³, КАФ – 8,2±1,2), посравнению с дооперационными значениями. ЭОЯ имели наименьший размер (9-2070мм),располагалисьпреимущественноэксцентрично.Приэкспозициивпарапортальной области у 8 (19,1%) ранее отмеченных пациенток, выявленоуменьшение объёма овариальной ткани и КАФ в 1,4 раза (V=5,3±1,3 см³, КАФ3,8±0,5). Интраоперационно, у данной когорты был отмечен спаечный процесс IIIII степени.
Из-за необходимости выполнения адгезиолизиса окружающихпридатки плотных и широких спаек, возникли повреждения сосудистой системыяичника, что привело к снижению гемодинамических показателей.Овуляция в оперированном яичнике зафиксирована у 12 (28,5%)обследованных.Нарушение фолликулогенеза было выявлено у каждой второйпациентки, формирование доминантного фолликула было запоздалым на 16-18день менструального цикла.При изучении морфофункционального состояния коллатерального яичника у14 (33%) с установленной овуляцией отмечалось снижение интенсивностиперфузии жёлтого тела на 17-19 день менструального цикла.
У 4 (9,5%)наблюдаемых выявлена персистенция фолликула. При достижении фолликуломразмеров доминантного (18 и более), овуляция на эхограммах отсутствовала,фолликул сохранял свои размеры. Гормональный фон соответствовал абсолютнойгиперэстрогении, обусловленной продукцией эстрогенов клеточным аппаратомфолликула.Изучая эхографическую картину через 6 мес. у 34 (80,9%) с эксцентричнымрасположением ЭОЯ выявлено снижение объёма овариальной ткани до V=5,7±0,4см³, КАФ до 4-8 (5,5±1,2).
Овуляция установлена у 15 (35,7%). Согласнополученным данным, у 8 (19%) пациенток с центральным расположением ЭОЯотмечалось снижение объёма яичника и КАФ в 1,5 раза по сравнению сдооперационными значениями, и составили V= 4,8±0,03 см³, КАФ – 3,1±0,2. Зонатромбоза при применении комбинированной коагуляции в области ворот яичника,может сказаться на скорости репаративных процессов. Показатели гемодинамикибыли снижены в 1,2 раза, по сравнению с показателями до операции Vmax – 9,3±1,2см/сек, IR– 0,46±0,4.71Увеличился объём коллатерального яичника, за счёт адаптационныхмеханизмов, обусловленных послеоперационной нагрузкой на интактную гонаду,(V= 9,6±1,2 см³, КАФ = 13,2±1,5) с формированием мультифолликулярной реакцииу 3 (7,1%) наблюдаемых группы IIА. Показатели Vmax скорости претерпевализначительные циклические изменения: увеличивались в среднем с 13—14 см/с впериовуляторный период (за 2 дня до овуляции) до 20—25 см/с в фазу расцветажелтого тела.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
