Диссертация (1174362), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

Значимость биохимических индикаторов до и после операцииэндометриоидных образований яичников малой величиныДиагностические паттерны верификации ЭОЯ основаны не только наэхографичесих параметрах, но и на исследовании уровня эндокринныхиндикаторов овариального резерва.На сегодняшний день имеются убедительные данные, что наиболееобоснованным для назначения оценки овариального резерва является мюллероваингибирующаяпредставительсубстанциясемейства(МИС)ТФР-b,иличьяантимюллероврегулирующаягормонрольв(АМГ),половойдифференцировке репродуктивной системы в процессе онтогенеза хорошоизвестна.

АМГ экспрессируется гранулёзными клетками растущих фолликулов. Впроцессе фолликулогенеза он ингибирует рекрутирование примордиальныхфолликулов в пул растущих фолликулов за счёт снижения чувствительностизернистых клеток к ФСГ. Отсутствие корреляции с уровнем гипофизарныхгонадотропинов, приёмом гормональных контрацептивов, с индексом массы телапозволяет выделить его среди прочих для наиболее точной оценки сохранностиовариального потенциала [155, 161, 163]. Определение комбинации маркеров ЛГ,АМГ и ФСГ, эстрадиол, ингибин B является на сегодняшний день наиболеедостоверным тестом оценки овариального потенциала – отражением точного числафункционально активных фолликулов в яичниках женщины.

Исходя изопределённыхзадач исследования, нами изучены сывороточные индикаторыфолликулярного потенциала до и после органосохраняющего оперативноголечения у пациенток с ЭОЯ малой величины.Гормональный мониторинг проводили на 2-5 день менструального цикла дои через 3,6,12 месяцев после хирургического вмешательства (приложение 3).863.4.1 Значимость АМГ в оценке овариального резерва до и послеоперативного лечения эндометриоидных образований яичниковмалой величины.Антимюллеров гормон (АМГ) продуцируется фолликулярными клеткамиуже на ранних стадиях развития фолликулов и является наилучшим сывороточнымтестом для оценки продолжительности репродуктивной жизни женщины.

Ввозрастном аспекте концентрация АМГ претерпевает определённые колебания:концентрация АМГ практически не зависит от внешних факторов и, следовательно,является оптимальным маркером для контроля овариального повреждения иидентификации женщин, составляющих прогностическую группу риска позаболеваниям, связанным с овариальной недостаточностью [151, 159, 258, 294].Сывороточный уровень АМГ у пациенток после односторонней эксцизииподгруппа IA на предоперационном этапе соответствовал 3,4±0,2 нг/мл.

Вкачестве возможных причин снижения АМГ рядом авторов подчёркиваетсявлияние реактивных форм кислорода вследствие оксидативного стресса.Вследствие избыточной продукции биологически активных медиаторов ицитокинов, снижается качество созревающих ооцитов в яичнике [162, 193, 273].Анализируя эндокринные индикаторы репродуктивного потенциала через 3 мес.после эксцизии, концентрация АМГ составила 2,4±0,9, что вероятно, обусловленосохряняющимсяасептическимвоспалением,отёкомпаренхимыяичника,вследствие затруднённого стриппинга.

Непреднамеренная коагуляция яичниковойветви маточной артерии и дегенеративные изменения в клетках гранулёзы,продуцирующихингибирующихфакторМюллера. Наиболее выраженноеснижение АМГ - 1,4±0,2 нг/мл выявлено при энуклеации ЭОЯ в центральной частигонады и у пациенток позднего репродуктивного возраста. Численные значенияАМГ через 6-12 мес. после лапароскопического стриппинга снизились в 2 раза посравнениюс дооперационным значением (1,6±0,4 н/мл) (см прилож.

3). Приэкспозиции вобласти ворот яичника у 11 (28,2%), уровень АМГ оказалсядостоверно ниже, чем при эксцентричной локализации 0,9-1,4 нг/мл, (p≤0,05).87Величина ЭОЯ была более 30 мм. Возрастной контингент исследуемых находилсяв разбросе 38-42 лет. Интраоперационно, у данной когорты наблюдаемых отмеченспаечный процесс с вовлечением мезозальпинкса, что, по-видимому, отрицательносказалось на овариальном резерве. Нельзя исключить отсроченное коагулирующеедействие на ткань яичника, поскольку, не всегда предсказуема глубина воздействияБПК [158, 194, 219].

Нами получено достоверно значимое увеличение сывороточнойконцентрации АМГ в 14 (8,1%) наблюдениях в сравнении с предыдущимисследованием, что было обусловлено энуклеацией ЭОЯ из парапортальной области.Восстановлению секреции АМГ в периферическую кровь способствовала энуклеацияЭОЯ, оттеснёнными ранее от богато васкуляризированных областей яичникафолликулами. Концентрация АМГ в сыворотке крови составила 3,2±0,8 нг/мл.Максимальные цифры АМГ зарегистрированы у 2 (2,5%) пациенток сосформировавшейся викарной гипертрофией контрлатерального яичника.В подгруппе IB наблюдаемых последвусторонней эксцизии ЭОЯнаблюдалось снижение концентрации АМГ в сравнении с подгруппой IА. Надооперационном этапе концентрация АМГ в сыворотке крови составила 2,9±0,9н/мл. По всей видимости, это демонстрирует гомеостаз общего уровня гормона засчёт сохранения функции здорового яичника при односторонних ЭОЯ.

Через 3месяцев после лапароскопической билатеральной эксцизии концентрация АМГварьировала в пределах 1,9±0,9 – 0,9±0,6 нг/мл, в среднем 1,3±0,4 н/мл, что нижепоказателей подгруппы с монолатеральным расположением ЭОЯ в 1,2 раза. Прирасположении ЭОЯ в центральной области, вследствие применения биполярнойкоагуляции на большой площади поверхности обеих гонад, показатели АМГдостигали критических значений в 0,6 нг/мл.

Нами отмечено снижение показателейАМГ на 33 % через 6- 12 месяцев после лапароскопической билатеральнойэксцизии, по сравнению с показателями подгруппы IА (12%).Сывороточный уровень АМГ у пациенток послепункционно-аблационной методики подгруппыIIАодностороннейна предоперационномэтапе соответствовал 3,2 ±0,7 нг/мл. Оценивая биохимические индикаторы ОР88через 3 мес после перенесенного оперативного лечения ЭОЯ отмечалисьдостоверно более высокие значения уровня АМГ (2,8 ±0,4нг/мл), что в 1,7 разпревышает аналогичные показатели в группе I (p≤0,05).

При детализации данныхотмечено снижение базального уровня АМГ у пациеток старшего репродуктивноговозраста (1,9 ± 0,2 нг/мл).Не получено статистически значимых колебанийчисленных значений АМГ через 6-12 мес после пункционно-аблационной техники(2,5±0,3 нг/мл и 2,4±0,6 нг/мл , p≤0,05. Уровень секреции АМГ после деструкцииЭОЯ, располагающейся эксцентрично превышал искомый при парапортальнойлокализации в 1,3 раза (2,6±0,4 нг/мл и 1,9 ±0,01, p≤0,05).

Максимальные значенияАМГ так же имели место у пациенток с ЭОЯ менее 20 мм (2,8±0,6 нг/мл), у даннойкогорты наблюдаемых не потребовалось применения коагуляции стенки ЭОЯ, всвязи с чем, нельзя исключить роль сохранного кровотока в яичниковой артерии исоздание необходимых условий для фолликулогенеза [87, 184].

Низкие значенияАМГ коррелировали с поздним репродуктивным возрастом пациенток, сэхоскопическими маркерами ОР [143]. Предполагается, что уровень снижения ОРвоможно обуславливает наличие индивидуальных особеннотей расположениясосудистых анастомозов.Анализируясывороточныйуровеньантимюллеровагормонаунаблюдаемых после двусторонней пункционно-аблационной техники на этапеподготовки к органосохраняющему лечению, мы выявили снижение базовыхзначений АМГ по сравнению с показателями в популяции, в 1,2 раза (3,0±0,5нг/мл)(p<0,05). Проводя анализ АМГ через 3 мес, установлено снижение среднегопоказателяконцентрации АМГдо 1,8±0,4 нг/мл.

При сопоставлении созначениями после проведения техники эксцизии в IIВ группе, выявлено егоувеличение в 1,3 раза. Оценивая полученные результаты через 6-12 мес, мы невыявили значимых отклонений в концентрации АМГ по сравнению с предыдущимисследованием (1,6±0,2 нг/мл и 1,5±0,1 нг/мл). Однако полученные результатыпревосходили аналогичные показатели группы IВ в 1,8 раз. Сопоставляяэндокринные показатели, у наблюдаемых с билатеральными ЭОЯ после эксцизии89и пункционно-аблационного лечения, получена статистически достовернаяразница уровня АМГ (p<0,05).

Сывороточная концентрация антимюллеровагормона у пациенток до и после оперативного лечения представлена на диаграмме5.Диаграмма 5Концентрация АМГ у пациенток с ЭОЯ малой величины до и послеоперативного леченияЧерез год после оперативного лечения ЭОЯ малой величины нами былрассчитан показатель уровня снижения антимюллерова гормона, в зависимости оттехники оперативного вмешательства. Данный коэффициент отражает процентснижения антимюллерова гормона в образцах сыворотки крови и коррелировал с90потерей примордиального фолликулярного пула, обусловленной повреждениемяичниковой ткани, в зависимости от применяемой техники оперативного лечения[246].

Расчёт производился с использованием следующей формулы:К=АМГ − АМГ× %АМГ где К- коэффициент/показатель уровня снижения антимюллерова гормона,выраженный в процентах;АМГ pre- среднее значение АМГ до оперативного лечения;АМГ post –среднее значение АМГ через год после оперативного лечения.При расчёте потерь овариального запаса через год после монолатеральнойэксцизии выявлено, что показатель уровня снижения антимюллерова гормонасоставил 17,3%. Численный показатель потерь антимюллерова гормона послебилатеральной эксцизии, расчитанный по вышеописанной формуле, составил21,6%и свидетельствовал о наибольшем снижении овариального запаса средивсех исследуемых.

К году после монолатеральной пункционно-аблационнойтехники показатель уровня снижения АМГ составил 11,4% , что в 2 раза меньше,по сравнению с группой эксцизии. Показатель снижения уровня ингибирующегофактора Мюллера через год после билатеральнойпункционно-аблационнойтехники составил 15,2% , что в 1,2 раза ниже аналогичного показателя группыбилатеральной эксцизии.Полученные нами результаты процента снижения АМГ, как наиболееобоснованно чувствительного маркера снижения овариального резерва, позволяютрекомендовать применение пункционно-аблационной техники, в частности прибилатеральной топографии, экспозиции в области ворот яичника, при рецидивеЭОЯ, а также у лиц старшего репродуктивного возраста, с целью превенцииснижения АМГ в послеоперационном периоде913.4.2.Значимость эндокринных индикаторов (ингибин В, ФСГ, ЛГ, Е2) воценке овариального резерва до и после оперативного лечения ЭОЯ малойвеличины.В наст‫ס‬ящее время устан‫ס‬влен‫ס‬, чт‫ ס‬ингибин В, пр‫ס‬дуцируется в ‫ס‬сн‫ס‬вн‫ס‬мразвивающимися антральными ф‫ס‬лликулами и ег‫ ס‬главный энд‫ס‬кринный эффектзаключается в регуляции гамет‫ס‬генеза в с‫סס‬тветствии с механизм‫ס‬м ‫ס‬братн‫ס‬йсвязи в ‫ס‬твет на пр‫ס‬дукцию гип‫ס‬физ‫ס‬м ф‫ס‬лликул‫ס‬стимулирующег‫ ס‬г‫ס‬рм‫ס‬на [14].Д‫ס ס‬перативн‫ס‬г‫ ס‬лечения к‫ס‬нцентрация ингибина В в п‫ס‬дгруппе одностороннихобразований статистически д‫ס‬ст‫ס‬верн‫ ס‬не ‫ס‬тличалась ‫ס‬т к‫ס‬нтр‫ס‬льн‫ס‬й группы,p≤0,05.

Анализируя к‫ס‬нцентрацию при двусторонних ЭОЯ к‫ס‬нцентрация была в1,2 раза выше 55,8±6,3 и 57,7±10,2, с‫סס‬тветственн‫ ס‬п‫ ס‬группам.В послеоперационном периоде через 3 месяца после одностороннейэксцизии (группа IA) отмечена редукция ингибина В до 35,2±6,2 нг/мл, через 6-12месяцев статистически значимых колебаний не получено. Низкие маркеры белкакоррелировали с эхоскопическими маркерами сниженного овариального резерва.Послеоперационная динамика ингибина В после двустороннейэксцизии(подгруппа IB) зафиксировала наибольшее снижение концентрации через 3 месяца31,12±6,2 нг/мл. При сопоставлении белка через 6-12 месяцев достоверныхколебаний с предыдущим исследованием не получено.Сравнительный анализ концентрации ингибина В через 3 месяца послеприменения монолатеральной пункционно-аблационной техники (группа IIA)показал повышение показателя в 1,4 раза, а после билатеральной пункционноаблационной техники (подгруппа IIВ) в 1,2 раза, по сравнению с группойэксцизии.

Полученные результаты отражают сохранённый фолликулярный пул.При сопоставлении показателя через 6-12 месяцев достоверных отличий нами неполучено.Базальный ур‫ס‬вень ФСГ- непрям‫ס‬й п‫ס‬казатель размера к‫ס‬г‫ס‬ртычувствительных к нему ф‫ס‬лликул‫ס‬в. Несм‫ס‬тря на т‫ס‬, чт‫ ס‬ур‫ס‬вень ФСГ напрямуюзависит ‫ס‬т эстради‫ס‬ла, секретируем‫ס‬г‫ ס‬гранулёзными клетками антральных92ф‫ס‬лликул‫ס‬в на м‫ס‬мент начала цикла и те‫ס‬ретически д‫ס‬лжен быть зеркал‫ס‬м ‫ס‬бъёмаактивных гранулезных клет‫ס‬к, а значит – качественных ‫סס‬цит‫ס‬в, на эт‫ס‬т п‫ס‬казатель‫ס‬казывает влияние различные факт‫ס‬ры (ингибины, активины, ф‫ס‬ллистатины),снижая ег‫ ס‬диагн‫ס‬стическую значим‫ס‬сть [24].

Характеристики

Список файлов диссертации