Диссертация (1174362), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При этом соответствующие показатели Vmax в неовулирующемяичнике оказались противоположными, составив в среднем 11,5 см/с за 2 дня доовуляции и 8,2 см/с после. Параметры IR сохраняли высокие значения, как вфолликулярную, так и в лютеиновую фазу менструального цикла, незначительноколеблясь — от 0,54 ± 0,01 до 0,5 ± 0,03.УЗИ индикаторы овариального резерва через 12 месяцев выявили улучшениекачественных характеристик ОР, по сравнению с группой эксцизии (p≤0,05). Объёмяичника составлял в среднем V= 6,5±0,8 см³, КАФ (7,5±0,29). Фолликулывыглядели как округлые эхонегативные включения, которые лоцировалисьэксцентрично и в парапортальной области (рисунок 4).
Диаметр фолликуловсоставил 5,1±0,3. Показатели кровотока свидетельствовали, об улучшениивнутрияичниковой перфузии (см. приложение 1). Динамический мониторингпозволил обнаружить овуляцию у каждой второй исследуемой. Существенныенарушения функционального состояния оперированной гонады наблюдались у 8(19%) (V=4,3±0,6 см³, КАФ – 5,8±1,2). Изменения характеризовались позднейвизуализацией доминантного фолликула на 14-15 день менструального цикла, споследующей его персистенцией. Это расценено нами, как синдром лютеинизациинеовулирующегофолликула(СЛНФ).Приспектральноманализеинтраовариальный кровоток характеризовался низкой артериальной скоростью ивысоким импедансом (Vmax=11,2±0,42см/сек; IR – 0,51±0,03).
Попытка выведенияяичника из спаечного процесса, привела к разобщению анастомозов междуяичниковой артерией и яичниковой ветвью маточной артерии, залегающих вбрыжейке маточной трубы, приводя к изменению кровоснабжения яичника [154].72Рисунок 4 - 2D-УЗИ в структуре яичника визуализируются фолликулы через12 месяцев после перенесенной пункционно-аблационной техникиОценивая состояние коллатерального яичника полноценные овуляторныециклы были установлены у 29 (69%) обследованных. Вследствие нарушениясостоянияоперированногояичникасформировалисьполифолликулярныеизменения, обусловленные викарной гипертрофией у 2 (4,7%) наблюдаемых через6 месяцев после оперативного лечения. Возрастной контингент данных пациентокнаходился в диапазоне 35-40 лет, диаметр ЭОЯ 30 мм.
Динамика УЗИ игемодинамических показателей за весь период наблюдение представлена надиаграммах (диаграмма 1 и 2)7312810686442200До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцевОбъём оперированного яичника IАОбъём оперированного яичника IIAКАФ оперированного яичника IAКАФ оперированного яичника IIAДиаметр антральных фолликулов оперированного яичника I АДиаметр антральных фолликулов оперированного яичника IIAДиаграмма 1 - динамика объёма овариальной ткани, КАФ и диаметраантральных фолликулов у пациенток после эксцизии (группа IА) ипункционно-абляционного (группа IIА) лечения примонолатеральном расположении ЭОЯ160,7140,6Vmax см/сек120,5100,480,360,240,1200До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевVmax IAVmax IIAИР IАИР IIАЧерез 12 месяцевДиаграмма 2 - показатели интраовариального кровотока в динамикепосле эксцизии (группа IА) и пункционно-абляционного лечения(группа II А) у пациенток с монолатеральном расположением ЭОЯ74Таким образом, мы подтвердили, что наличие ЭОЯ малой величины, ещё надооперационном этапе снижает овариальный резерв, вследствие оксидативногостресса.
При локализации ЭОЯ в области ворот, за счёт контракции сосудов,питающих яичник, длительной персистенции образования и в позднемрепродуктивном возрасте на дооперационном этапе ОР снижался в значительнойстепени. Морфофункциональные изменения после хирургического лечения имелиместо у обследованной когорты пациенток независимо от применяемой техникиоперативного лечения. Уровень снижение овариального резерва зависелотлокализации ЭОЯ в яичнике, применяемой интраоперационной техники, стадиираспространения эндометриоза по rASRM.
Оценка ОР на послеоперационном этапесвидетельствовала о более значительном его снижении после применениястандартной эксцизионной лапароскопии, размере ЭОЯ больше 20 мм ирасположения в области ворот яичника, при сопоставлении с результатами послеприменения пункционно-аблационной методики в отношении ЭОЯ малойвеличины. У пациенток, у которых, интраоперационно применялась пункционноаблационная техника, объём неизменённой ткани превышал в 1,2 раза, а КАФ в 1.8раз аналогичные показатели у пациенток I группы.3.2.2. Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с билатеральной топографиейЭОЯ до и после пункции-аблации.На этапе подготовки к оперативному лечению в подгруппе II В,комплексная оценка УЗИ параметров репродуктивного потенциала определиласредний диаметр ЭОЯ 18,3±2,1 мм. Преимущественно (18 из 22), ЭОЯлокализовалось ближе к периферии, у 4 (18,1%) – в центральной части гонады.Эхографически внутренняя структура ЭОЯ представляла собой анэхогенное8 (36,3%) и гипоэхогенное 14 (63,6%) содержимое.Тонкая стенка ЭОЯнаблюдалась у большинства пациенток 19 (86,3%), что, по нашему мнению,свидетельствовало о непродолжительности процесса.75Сонографический скрининг 18 (81,8%) пациенток выявил неизменённыйобъём овариальной ткани яичников V= 8,1±1,2 см³.
По сравнению с аналогичнымипоказателями при монолатеральном расположении ЭОЯ, КАФ было снижено в 1,2раза: 5,6±2,3. Выявленные нарушения в фолликулогенезе на ранней стадииформирования ЭОЯ (1-4 см), по всей видимости, связаны с местнойвоспалительной реакцией и могут служить аргументом против выжидательнойтактики при малых величинах выявленных образований [122].
ЦДК с пульсовойдопплерометрией выявило следующие параметры интраовариального кровотока:Vmax = 13,2±1,1 см\сек, IR = 0,40±0,05.У 4 (18,1%) наблюдаемых с локализаций ЭОЯ в центральной части гонадывсе изучаемые параметры были снижены в 1,2 раза по сравнению спериферическим расположением ЭОЯ (V=6,5±0,5 см³, КАФ 4,8±1,2). Признакиовуляции были зафиксированы в 50% наблюдений группы II В.
У данной когортыпациентов, мы предпочли использовать только технику пункции, без аблациикапсулы ЭОЯ. Учитывая изначально сниженные параметры ОР, мы позволили себепредпринять использование только пункции у 2 (9,2%) пациенток с центральнымрасположением ЭОЯ, старшего репродуктивного возраста, которым послеоперации было предложено проведение ЭКО.Детальный анализ показателей овариального резерва через 3 мес. послебилатеральной пункционно-аблационной техники обнаружил снижение объёмаяичника до V = 6,8±0,5 см³, что выше в 1,2 раза, по сравнению с показателями послебилатеральной эксцизии (p<0,05).
КАФ варьировалось от 3-11 (6.8±1,4). Намиконстатировано снижение объёма яичников и КАФ у 2 (4.7%) наблюдаемых слокализацией ЭОЯ в области хилуса в 1,7 раз, по сравнению с предыдущимисследованием. Возможно, из-за необходимости выполнения адгезиолизисаокружающих придатки плотных и широких спаек. Повреждения сосудистойсистемы яичника во время расщепления спаек могло привести к снижениюгемодинамических показателей (Vmax – 9,2±1,2 см\сек, IR -0,52±0,06). Тем не менееу 2 (9,0%), у которых интраоперационно применялась только пункция ЭОЯ вобласти ворот яичника, мы не выявили статистически достоверных изменений в76объёме яичника и КАФ, по сравнению с дооперационными значениями, p<0,05.(V=6,2±0,6 см³, КАФ – 4,5±0,7)Изучая функциональное состояние яичников через 6 мес.
у 8 (36,3%)исследуемых с локализацией ЭОЯ на периферии, установлено уменьшение объёмаяичников (V=5,3±1,3 см³) и КАФ (4,2±0,6; 4,5±0,3). Показатели кровотока былиснижены (см. прилож. 2). Мы объяснили это возможным термическим эффектом,оказываемым коагуляцией стенки ЭОЯ непосредственно прилегающей к зоневорот, места прохождения основных сосудов, питающих яичник, а такжеразобщением сосудистых анастомозов при выполнении адгезеолизиса пациентам сIII-IV стадией по rASRM. У 10 (45,4%), включая двух наблюдаемых после пункцииЭОЯ,показателиовариальногорезервадостовернонеотличалисьотдооперационных значений (p<0,05).
Стоит отметить, что выше описанные, двепациентки, после перенесённой пункции ЭОЯ через 6 месяцев после оперативноголечения благополучно вступили в циклы ЭКО. Изучение фолликулогенезасвидетельствовало о полноценной овуляции у каждой третей наблюдаемой,персистенция фолликула установлена у 3 (13,6%).Через год после применения пункционо-аблационной методики в отношениидвусторонних ЭОЯ в группе IIB, нами выявлено уменьшение числа пациенток сосниженными показателями овариального резерва, в сравнении с предыдущимисследованием на 5,4% от общего числа обследованных. Средние значения объёмаяичников составили V= 4,8±1,3 см³, КАФ -4,2±1,2, показатели кровотока Vmax =10,2±0,5 см/сек, IR = 0,40±0,02. У большинства наблюдаемых 15 (68,1%) объёмяичников (V=7,2±0,5 см³), КАФ (5,2±0,6), достоверно не отличались отдооперационных значений и были выше в 1,3 раза аналогичных показателейгруппы эксцизии.
Сохранялись нарушения морфофункционального состоянияяичников у 2 (9,0%), ранее описанных пациентов, после применения аблации вобласти ворот яичника, что выражалось в снижении объёма яичников и КАФ в 1,4раза по сравнению с дооперационными значениями (см. приложение 2). Признакиовуляции установлены у 12 (54,5%), у каждой второй овуляция была запоздалой на7719-22 день менструального цикла и сопровождалась ослабленной перфузиейжёлтого тела.Таким образом, мы подтвердили, что при двусторонних ЭОЯ овариальныйрезерв снижается в значительной степени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
