Диссертация (1174356), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Об это свидетельствуют следующие результаты. Времяоперации при использовании стержней – меньше (в среднем, на 6 минут).Показатели CSS гораздо выше в группе с использованием стержней и через 1, 3, 6,12 месяцев после операции. При этом динамика существенно выше в группе сиспользованием стержней только в первые 3 месяца, а далее изменения в группаходинаковы. Тем не менее, различия в первоначальной динамике позволяютгруппам различаться по данному показателю и через год после операции.Сгибание в плечевом суставе становится существенно лучше в группе сиспользованием стержней через 3 месяца после операции (в среднем, на 14градусов), и эти различия сохраняются и через год после операции.
Разгибание вплечевом суставе практически не отличается в двух группах, достигаястатистически значимых, но небольших различий (в среднем, на 2 градуса) толькочерез год после операции. Отведение в плечевом суставе становится лучше вгруппе с использованием стержней через 3 месяца после операции, и, хотяразличия сохраняются и через год (в среднем, на 10 градусов), они не достигаютстатистической значимости. Приведение в плечевом суставе сначала сильно101отличается в группе с использованием стержней, но через 6 месяцевпревосходство стержневого метода нивелируется.
Внутренняя ротация в плечевомсуставе значительно лучше в группе с использованием стержней на протяжениивсего периода наблюдения, наружная ротация лучше только в некоторые периоды(через 3 месяца и через 12 месяцев). Различия в динамике между группамиминимальны: они зафиксированы только для сгибания в плечевом суставе напротяжении первых 6 месяцев лечения. Результаты лечения через 1 год послеоперации также говорят о преимуществе метода с использованием стержней.По результатам проведенного однофакторного анализа рисков развитияосложнений можно сделать вывод, что тремя ключевыми факторами являются«к/д до операции ≥ 3,0 суток», «время операции ≥ 90,0 мин» и «возраст ≥ 61,0года» с уровнями абсолютного риска развития осложнений более 11,8 %.
Порезультатампроведенногооднофакторногоанализарисковразвитиянеудовлетворительных результатов через 1 год после операции можно сделатьвывод, что тремя ключевыми факторами являются «возраст ≥ 71,0 года», «времяоперации ≥ 95,0 мин» и «перелом тип С» с уровнями абсолютного риска развитиянеудовлетворительной функции через 1 год после операции более 9,9 %.Наосновеметодадерева-решенийдляпрогнозированияразвитияосложнений было выделено 6 рисковых классов с уровнями риска от 0,0 % до50,0 % с помощью следующих четырех влияющих факторов: «возраст», «к/д дооперации», «время операции» и «диагноз».
Высокорисковый класс с уровнемриска 50,0 % определяется на основе комбинации факторов «возраст ≥ 61,0 года»,«к/д до операции ≥ 3,0 суток» и «перелом тип С». Прогнозное качествопостроенной модели имеет высокий уровень. На основе метода дерева-решенийдля прогнозирования развития неудовлетворительных результатов через 1 годпосле операции было выделено 4 рисковых класса с уровнями риска от 0,0 % до24,1 % с помощью следующих двух влияющих факторов: «диагноз» и «возраст».Высокорисковый класс с уровнем риска 24,1 % определялся на основекомбинации факторов «перелом тип С» и «возраст ≥ 51,0 года».
Прогнозноекачество построенной модели имеет высокий уровень.102Таким образом, на основании всестороннего анализа рисков развитияосложнений и неудовлетворительных результатов лечения через 1 год послеоперации у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости былразработан алгоритм принятия решений (Рисунок 49).Рисунок 49 – Алгоритм принятия решений для пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой костиДанный алгоритм учитывает тип перелома, возраст и количество дней,проведенных пациентом до операции, а также позволяет определить методоперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевойкости. Согласно нашему алгоритму принятия решений пациентам с переломамитипа С по классификации АО, возрастом старше 61 года и временем, прошедшимс момента травмы больше 3 суток показано эндопротезирование плечевогосустава, так как риск осложнений достигает 50 %.103ЗАКЛЮЧЕНИЕВходепроведенногодиссертационногоисследованиябылопроанализировано 175 историй болезни пациентов с диагнозом «закрытыйперелом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков»,поставленном на основании типичной клинической картины и результатовинструментального исследования.
Все пациенты прошли оперативное лечение вГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ» в период с 2012 по 2017 гг. в условияхотделения травматологии.Критериями включения в исследования являлись:1) изолированный характер травмы;2) отсутствие нейрососудистых повреждений;3) возраст старше 18 лет;4) комплаентность пациента.Критериями исключения являлись:1) переломо-вывихи плечевой кости;2) ипсилатеральные повреждения верхней конечности.В последние десятилетия травматизм стал одной из актуальнейших проблемсовременной медицины, в связи с этим нас интересовало распределение больныхпо годам исследования, которые свидетельствуют об увеличении числа пациентовс переломами проксимального отдела плечевой кости в последние годы (Таблица1). Распределение больных по возрасту (Таблица 2) показывает, что страдаютлюди всех возрастных групп.
Следовательно, повышаются требования к срокам икачеству восстановления функции конечности, что подчеркивает социальнуюзначимость работы.Показаниями к оперативному лечению переломов проксимального отделаплечевой кости являлись:1) нестабильные повреждения проксимального отдела плечевой кости. Приэтом нестабильными считали переломы со смещением диафиза плечевой кости поширине на 1\3 и более по отношению к головке плечевой кости, а также переломыс многооскольчатым повреждением метафизарной зоны;1042) переломы со смещением большого и малого бугорков более, чем на 5 мм;3) пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости снезначительнымсмещением,предъявляющиевысокиетребованияквосстановлению функции верхней конечности.Согласно предварительно разработанному и согласованному дизайнуисследования было выделено 2 группы, одна из которых являлась группойсравнения.
В основную группу исследования вошли 107 пациентов сотслеженнымсреднесрочнымрезультатом,которымбылвыполненинтрамедуллярный остеосинтез короткой моделью проксимального плечевогостержня с блокированием. Среди пострадавших преобладали женщины – 79(73,9 %). Возраст пациентов составил от 25 лет до 91 года, средний возраст – 62(±14,6) года. Старше 60 лет был 61 (57,0 %) пострадавший. По классификацииАссоциации Остеосинтеза (АО/ASIF) переломов проксимального отдела плечевойкости (пересмотр от января 2018 г.) к типу А (двухфрагментарные) отнесено 42(39,3 %) перелома, к типу В (трехфрагментарные) – 41 (38,3 %), к типу С(четырехфрагментарные) – 24 (22,4 %).Контрольнуюгруппусоставили68пациентов,которымвыполненнакостный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемойпластиной с угловой стабильностью винтов. В этой группе также преобладалипациенты женского пола – 47 (69,1 %).
Возраст пациентов составил от 25 до 84лет, средний возраст – 53 (±16,7) года. Пациентов старше 60 лет было 40 (58,8 %).По классификации АО распределение по типам переломов следующее: тип А – 22(32,4 %) пациента, тип В – 29 (42,6 %), тип С – 17 (25,0 %).Длительность наблюдения за пациентами после перенесенного переломаплечевой кости и оперативного вмешательства составила 12 месяцев. При этом впроцессе проведения клинического исследования были намечены следующиеобязательныеконтрольныеточки:моментгоспитализациибольноговмедицинскую организацию, 1, 3, 6, 12 месяцев от оперативного лечения.Оперативное вмешательство в основной группе выполнено через 3,90±2,90 суток,105в контрольной через 4,43±2,94 суток.
По данному признаку группы такжеэквивалентны (p = 0,1303).Таким образом, пациенты, принявшие участие в исследовании, неотличались по возрасту, полу, диагнозу и времени оперативного вмешательства.Проведенное диссертационное исследование по дизайну, информированиюпациентови/илиихзаконныхпредставителей,проводимымлечебным,профилактическим и диагностическим мероприятиям соответствовали всемэтическим стандартам биоэтического комитета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, разработанным в соответствии с Хельсинскойдекларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научныхмедицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и«Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденнымиПриказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г.
№ 266. Все пациенты далиинформированное согласие на участие в исследовании.При поступлении пациента в приемное отделение проводили сбор анамнеза,выясняли механизм получения травмы, выполняли рентгенограммы в двухпроекциях.Используемыепроекциидляплечевогосустава:прямая,трансторакальная, аксиллярная, чрезлопаточная. Пациентам с переломами типовВ и С выполняли КТ с 3D-реконструкцией для уточнения количества и характерасмещения отломков, что влияло на выбор тактики лечения.При оценке рентгенологических результатов оперативного вмешательствапринималивовнимание наличие признаков консолидацииперелома ивыраженность процессов ремоделирования костной ткани.Ведение всех пациентов в послеоперационном периоде проводили постандартному реабилитационному протоколу АО, включающему иммобилизациюоперированной конечности косыночной повязкой на 2–3 недели, раннююактивизацию с первых суток после оперативного вмешательства под контролемврача лечебной физкультуры. Начинали с пассивных и маятникообразныхдвижений, постепенно расширяя двигательный режим до самостоятельныхактивных движений, полная нагрузка на поврежденную конечность – по106достижении консолидации перелома.
Рентгенологический контроль выполняли всроки 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента оперативного вмешательства.Динамика восстановления функции поврежденной верхней конечностиоценивалась через 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента хирургического лечения.Основным показателем являлась оценка функции плечевого сустава пошкале Constant Shoulder Score (CSS). Это 100-балльная шкала, состоящая изнескольких параметров, разработанная для оценки функционального состоянияпосле лечения травм плечевого сустава и содержит четыре подраздела: болевойсиндром (15 баллов), повседневная активность (20 баллов), мышечная сила (25баллов) и амплитуда движений (40 баллов): поднимание, отведение, наружная ивнутренняя ротация в плечевом суставе. Чем выше оценка, тем выше качествофункционирования.
Через 12 месяцев после операции отличным считалирезультат по CSS более 90 баллов, хорошим – 90–80 баллов, удовлетворительным– 79–70 баллов и неудовлетворительным – менее 70 баллов.Сравнения двух групп по количественным шкалам проводились на основенепараметрического критерия Манна – Уитни. Для описания количественныхпоказателей использовались среднее значение и стандартное отклонение вформате «M±S». На всех графиках для количественных переменных среднееарифметическое обозначено точкой, медиана обозначена горизонтальнымотрезком, внутриквартильный размах обозначен прямоугольником, минимальныеи максимальные значения обозначены вертикальными отрезками.Анализ динамики показателей в случае сравнения двух периодовпроизводился на основе непараметрического критерия Вилкоксона, в случаесравнения трех и более периодов – на основе непараметрического критерияФридмана.
Статистическая значимость различных значений для бинарных иноминальных показателей определялась с использованием критерия Хи-квадратПирсона.Длямоделированиянекоторыхкачественныхцелевыхпеременныхиспользовались деревья классификации – метод, позволяющий предсказыватьпринадлежность наблюдений или объектов к тому или иному классу107категориальной зависимой переменной в зависимости от соответствующихзначений одной или нескольких предикторных (независимых) переменных. Вданном случае этот метод удобен, так как позволяет последовательно изучатьэффект влияния отдельных переменных, а также дает возможность выполнятьодномерное ветвление для анализа вклада отдельных переменных и работать спредикторнымипеременнымиразличныхтипов.Дляоценкикачествапостроенных деревьев применялся ROC-анализ.Уровеньстатистическойзначимостибылзафиксированнауровневероятности ошибки 0,05.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
