Диссертация (1174356), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Статистическая обработка данных выполнена сиспользованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11.Одной из задач исследования являлась разработка нового способарепозиции отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости сиспользованиеминтрамедуллярныхфиксаторовсцельюснижениятравматичности хирургического вмешательства при переломах проксимальногоотдела плечевой кости с сохранением стабильной репозиции и фиксацииотломков.Хирургическое лечение пациентов с переломами проксимального отделаплечевой кости со смещением костных отломков с помощью разработанного«способа репозиции отломков при переломах хирургической шейки плечевойкости» проводили в отделениях травматологии ГБУЗ «ГКБ № 1 им.
Н. И.Пирогова ДЗМ». Получен патент на изобретение РФ № 2684471 «Способоперативного лечения перелома хирургической шейки плечевой кости».Разработанный способ репозиции отломков при переломах хирургическойшейки плечевой кости с использованием интрамедуллярных фиксаторов (новыйспособ репозиции использован у 13(12,1 %) пациентов из основной группы)позволил решить несколько важных задач:– увеличить вероятность успешной репозиции за счет разделения ее наэтапы: репозиция и фиксация проксимального отломка плечевой кости;108– устранить смещение и придать головке плечевой кости правильноеположениесминимальнойтравматизациейзасчетприменениядвухрепонирующих спиц;– надежно фиксировать проксимальный отломок плечевой кости какромиальному отростку лопатки двумя удерживающими спицами.Наиболее высокие показатели в раннем и среднесрочном периодах,наибольшее улучшение функции поврежденной верхней конечности и плечевогосустава по шкале Constant выявлены у пациентов с двухфрагментарнымипереломами, которым выполнен интрамедуллярный остеосинтез блокируемымстержнем для проксимального отдела плечевой кости.
Результаты оценены какотличные и хорошие. Результаты лечения пациентов контрольной группы такжеоценены как хорошие и отличные, однако балльная оценка по CSS была ниже,чем в основной группе. При этом статистически значимой разницы междугруппами не выявлено (p = 0,067). При сравнительном анализе среднесрочныхрезультатов через 1 год после операции основной и контрольной групп при двух-,трех- и четырехфрагментарных переломах выявлена статистическая разница(р = 0,0149).У пациентов контрольной группы получены следующие результаты по CSS:50 (73,5 %) отличных и хороших, 12 (17,7 %) удовлетворительных и 6 (8,8 %)неудовлетворительных.В основной группе отличные и хорошие результаты по CSS получены в 89(83,2 %) случаях (в основном это пациенты с переломами типа А и В),удовлетворительные – в 13 (12,1 %), неудовлетворительные – в 5 (4,7 %).Наиболее благоприятный результат получен у пациентов с использованиеммалоинвазивного доступа, который минимизирует травматизацию мягких тканей,не требует открытой репозиции отломков, уменьшает продолжительностьоперативного вмешательства и кровопотерю и позволяет начать более активнуюреабилитацию в раннем послеоперационном периоде.
Более высокий показательпо CSS в первые 3 месяца после оперативного вмешательства у пациентовосновной группы, по сравнению с контрольной группой, свидетельствует о более109раннем и полном восстановлении функции поврежденной верхней конечности исустава, что позволяет пациентам раньше вернуться к привычной жизни.
Следуетотметить, что поздние сроки выполнения хирургического вмешательства смомента травмы (более 5 суток) зачастую приводили к техническим сложностямво время операции, в частности, затрудняли точную репозицию. Так, в 6 случаях(5,6 %) потребовалось расширение доступа к месту перелома и выполнениеоткрытой репозиции. Функциональные результаты также были лучше упациентов, прооперированных в первые 3 суток.Порезультатампроведенногосравнительногоанализа основнойиконтрольной групп можно утверждать, что хирургический метод с применениемстержней эффективнее. Об это свидетельствуют следующие результаты. Времяоперации при использовании стержней – меньше (в среднем, на 6 минут).Показатели CSS гораздо выше в группе с использованием стержней и через 1, 3, 6,12 месяцев после операции. При этом динамика существенно выше в группе сиспользованием стержней только в первые 3 месяца, а далее изменения в группаходинаковы. Тем не менее, различия в первоначальной динамике позволяютгруппам различаться по данному показателю и через год после операции.Сгибание в плечевом суставе становится существенно лучше в группе сиспользованием стержней через 3 месяца после операции (в среднем, на 14градусов), и эти различия сохраняются и через год после операции.
Разгибание вплечевом суставе практически не отличается в двух группах, достигаястатистически значимых, но небольших различий (в среднем, на 2 градуса) толькочерез год после операции. Отведение в плечевом суставе становится лучше вгруппе с использованием стержней через 3 месяца после операции, и, хотяразличия сохраняются и через год (в среднем, на 10 градусов), они не достигаютстатистической значимости. Приведение в плечевом суставе сначала сильноотличается в группе с использованием стержней, но через 6 месяцевпревосходство стержневого метода нивелируется.
Внутренняя ротация в плечевомсуставе значительно лучше в группе с использованием стержней на протяжениивсего периода наблюдения, наружная ротация лучше только в некоторые периоды110(через 3 месяца и через 12 месяцев). Различия в динамике между группамиминимальны: они зафиксированы только для сгибания в плечевом суставе напротяжении первых 6 месяцев лечения.
Результаты лечения через 1 год послеоперации также говорят о преимуществе метода с использованием стержней.По результатам проведенного однофакторного анализа рисков развитияосложнений можно сделать вывод, что тремя ключевыми факторами являются«к/д до операции ≥ 3,0 суток», «время операции ≥ 90,0 мин» и «возраст ≥ 61,0года» с уровнями абсолютного риска развития осложнений более 11,8 %. Порезультатампроведенногооднофакторногоанализарисковразвитиянеудовлетворительных результатов через 1 год после операции можно сделатьвывод, что тремя ключевыми факторами являются «возраст ≥ 71,0 года», «времяоперации ≥ 95,0 мин» и «перелом тип С» с уровнями абсолютного риска развитиянеудовлетворительной функции через 1 год после операции более 9,9 %.Наосновеметодадерева-решенийдляпрогнозированияразвитияосложнений было выделено 6 рисковых классов с уровнями риска от 0,0 % до 50,0% с помощью следующих четырех влияющих факторов: «возраст», «к/д дооперации», «время операции» и «диагноз».
Высокорисковый класс с уровнемриска 50,0 % определяется на основе комбинации факторов «возраст ≥ 61,0 года»,«к/д до операции ≥ 3,0 суток» и «перелом тип С». Прогнозное качествопостроенной модели имеет высокий уровень.Наосновеметодадерева-решенийдляпрогнозированияразвитиянеудовлетворительных результатов через 1 год после операции было выделено 4рисковых класса с уровнями риска от 0,0 % до 24,1 % с помощью следующихдвух влияющих факторов: «диагноз» и «возраст». Высокорисковый класс суровнем риска 24,1 % определялся на основе комбинации факторов «перелом типС» и «возраст ≥ 51,0 года».
Прогнозное качество построенной модели имеетвысокий уровень.Выявленыасептическийследующиенекрозосложненияголовкиинтрамедуллярногоплечевойкости(уостеосинтеза:пациентовсчетырехфрагментарными переломами) – 4 случая, несращение перелома – 6,111остеолиз большого бугорка – 5, миграция металлофиксаторов (в основномпроксимальных винтов), выявленная у пожилых пациентов с переломами типа С –4 случая.Осложнения накостного остеосинтеза: асептический некроз головкиплечевойкости–5случаев,несращениеперелома–3,миграцияметаллофиксаторов (в том числе прорезывание винтов на суставную поверхность)– 6, субакромиальный импиджмент-синдром – 4 случая.
Инфекционныеосложнения у прооперированных пациентов не выявлены ни в одном случае.Общее количество осложнений интрамедуллярного и накостного остеосинтезасоставило 8,4 % и 15,7 % соответственно.Таким образом, на основании всестороннего анализа рисков развитияосложнений и неудовлетворительных результатов лечения через 1 год послеоперации у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости былразработан алгоритм принятия решений (Рисунок 51).Данный алгоритм учитывает тип перелома, возраст и количество дней,проведенных пациентом до операции, а также позволяет определить методоперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевойкости.
Согласно нашему алгоритму принятия решений пациентам с переломамитипа С по классификации АО, возрастом старше 61 года и временем, прошедшимс момента травмы больше 3 суток показано эндопротезирование плечевогосустава, так как риск осложнений достигает 50 %.Результаты проведенного исследования позволяют судить о бóльшейэффективности остеосинтеза блокируемым интрамедуллярным стержнем всравнении с блокируемой пластиной с угловой стабильностью в раннем исреднесрочном послеоперационных периодах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
