Диссертация (1174299), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Независимыми факторами риска, кроме того, являются пол, возраст, низкий веспри рождении, а также расовая и национальная принадлежность.Однако, оценка чувствительности и специфичности полиморфизма техили иных генов в формировании ишемического инсульта существенна затруднена целым рядом обстоятельств, среди которых вариабельность подходов к генетическим исследованиям, полигенность самого заболевания сналичием множества фенотипических вариантов [21, 35].Проблема этнической составляющей в предрасположенности к формированию различных заболеваний, в том числе и сосудистых, широко обсуждается в научной периодике в последние годы [11-13, 15, 17]. В частности,были проведены многочисленные исследования национальных особенностейформирования и течения нарушения мозгового кровообращения у представителей европейской, африканской, кавказской, американской рас. В нашейстране исследованы национальные особенности носительства полиморфизмагенов-предикторов ишемического нарушения мозгового кровообращения укоренных жителей Алтая, некоторых финно-угорских народов, жителей Северного Кавказа [18, 22].Республика Мордовия является субъектом федерации с компактнымпроживанием трех этнических групп из семьи финно-угорских народов: эрзя,мокша и шокша, - в традиционной российской этнографии объединяемыхобщим этническим понятием мордва.В выборочных исследованиях, объектом которых являлось коренноенаселение Республики Мордовия, изучены национальные особенности некоторых сосудистых заболеваний [15].Так, в частности, в работе О.Н.
Кузовенковой при исследовании модифицируемых факторов риска и генетической предрасположенности артериальной гипертензии было установлено, что для населения региона характерным является наибольший вклад таких факторов, как избыточная масса тела,107повышенное потребление соли и воды, на фоне носительства неблагоприятного генотипа DD генов АСЕ и АТ2R1 [15].Упомянутые обстоятельства обусловили актуальность изучения некоторых клинико-лабораторных и генетических факторов, ассоциированных снарушением мозгового кровообращения у представителей одного из коренных мордовских народов – эрзя.Для реализации поставленных в работе цели и задач нами было проведено открытое, проспективное рандомизированное клиническое исследование. В основную клиническую группу вошли 65 пациентов, принадлежащихк этносу мордва-эрзя с ишемическим инсультом (ИИ), подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
60 русскихпациентов, впервые госпитализированных в медицинскую организацию поповоду ишемического нарушения мозгового кровообращения, составилигруппу сравнения.В исследовании были сформированы 2 контрольные группы: 61 пациент русской национальности и 63 человека – мордва-эрзя, у которых в процессе обследования по приказу №928н от 15.11.2012 г. Минздрава Россиипризнаков острой сосудистой патологии головного мозга обнаружено не было. Также включенные в контрольную группу пациенты не имели сосудистых катастроф в анамнезе.Реализациямероприятийисследованиявключалаклинико-лабораторное исследование пациентов с ишемическим нарушением мозгового кровообращения в соответствие с отраслевыми стандартами, регламентированными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации№928н от 15.11.2012 г., а также ряд дополнительных исследований.
В частности, было проведено: изучение клинико-анамнестических данных пациентов; выявление частоты встречаемости модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития сосудистых поражений ЦНС; проведение объективного осмотра лиц с нарушением мозгового кровообращения и оценканеврологического статуса; определение состояния кровотока по магистраль-108ным сосудам головы и шеи; исследование биохимических и количественных гематологических параметров периферической крови; определение локализации и объема поражения ткани головного мозга при проведении компьютерной томографии; клинико-генеалогическое и генетическое исследование полиморфизма генов GPIIIa и eNOS. Исследование проводилось попринципу случай - контроль.На первом этапе нашего исследования мы изучили связь между отдельными факторами риска, а также генеалогическими особенностями в популяции мордвы-эрзя и развитием ишемического нарушения мозгового кровообращения.
В частности, нами были проанализированы частоты выявляемости таких факторов риска как: артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, ИБС, курение, малоподвижный образ жизни, нарушение ритма “сон-бодрствование”, отсутствие постоянного профилактического лечения, частые стрессы, избыточная масса тела. Кроме того, определялись такие факторы риска, как: нарушения сердечного ритма в анамнезе,инсульты в анамнезе, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе.В ходе анализа выявлены достоверные различия (критерий «Хиквадрат», р≤0,05) по факторам риска между группами мужчин и женщин потаким показателям, как курение и злоупотребление алкоголем, независимо отэтнической принадлежности.
Кроме того, в группе больных эрзя у мужчиндостоверно чаще (критерий «Хи-квадрат», р≤0,05), чем у женщин, в анамнезеопределяются перенесенные инсульты.При этом следует отметить, что среди пациентов с ишемическимнарушением мозгового кровообращения основной группы и группы сравнения не было ни одного пациента, у которого бы отсутствовали факторы рискавообще. Наиболее типичной ситуацией являлось выявление множественногориска (рис. 6.23), что согласуется с данными литературы [14б 114-117].Наличие одного фактора риска развития ишемического нарушениямозгового кровообращения установили лишь у 2,4% лиц с ишемическим ин-109сультом. Наиболее типичной для пациентов указанной группы является сочетание 3, 4 или 5 факторов риска одновременно. Следует подчеркнуть, чтоздоровые лица также не лишены факторов риска формирования сосудистойкатастрофы, однако вероятность выявления комбинаций нескольких факторов одновременно смещена в сторону сочетания 1-2 факторов риска.Статистически значимые различия по частоте сочетания факторов риска между здоровыми людьми обеих национальностей и лицами с нарушением мозгового кровообращения установлены в группах 2 ФР и 4 ФР.6052,4*5039,340Больные ИИ302015,6Здоровые22,818,718,913,98,9*104,42,42,701 ФР2 ФР3 ФР4 ФР5 ФР6 и более ФРПримечание: * - различия при сравнении с группой «Больные ИИ» статистически достоверно при р<0,05 (критерий «Хи-квадрат»)Рисунок 6.23 – Частота выявления сочетаний факторов риска у пациентов сишемическим инсультом и здоровых лиц (в % от общего объема группы)Мы также проанализировали частоту сочетания факторов риска развития ишемического инсульта в зависимости от национальности (таблица 6.29)[14].
Национальные различия установлены в группе здоровых лиц. В частности, у русских пациентов достоверно чаще выявляется 1 фактор риска, тогда110как сочетание 2 факторов риска более характерно для представителей эрзянской национальной группы.Таблица 6.29 – Частота сочетаний факторов риска ишемического инсульта взависимости от национальной принадлежности исследуемых лиц (в % от общего объема соответствующей группы)Национальность1 ФР2 ФР3 ФР4 ФР5 ФР6 и >ФРПациенты с ишемическим инсультомЭрзя4,239,346,16,32,21,7Русские6,435,247,29,51,70Здоровые лицаЭрзя18,758,717,3А5,300Русские31,2А*37,3*20,610,900Примечание: * - различия при сравнении с лицами эрзянской национальностистатистически значимы при р<0,05 (критерий «Хи-квадрат»);А- различияпри сравнении с пациентами с ишемическим инсультом статистически значимы при р<0,05 (критерий «Хи-квадрат»)Что же касается вариативности комбинаций факторов при сравнениигрупп здоровых и больных обследованных лиц, нами выявлены значимыеразличия между здоровыми и больными ишемическим инсультом русскими(1 фактор риска чаще встречается у здоровых), тогда как сочетание 3 факторов риска более свойственны представителям эрзя с нарушением мозговогокровообращения, чем здоровым лицам той же национальности.С использованием функциональных возможностей метода множественной регрессии [15] мы проанализировали силу связи между развитиемишемического нарушения мозгового кровообращения и наиболее значимымифакторами риска, определенными у представителей мордвы-эрзя и русскихпациентов с ишемическим инсультом.Сравнительная оценка роли факторов риска в формировании ишемического инсульта показала, что среди лиц русской национальности наибольшая111роль принадлежит наличию сердечно-сосудистых заболеваний (В=0,284,р=0,002); нарушению ритма “сон-бодрствование” (В=0,267, р=0,016), малоподвижному образу жизни (В=0,215, Р=0,024) и отсутствию постоянногопрофилактического лечения (В=0,193, Р=0,038).
Курение (В=0,178, Р=0,047)и частые стрессы (В=0,185, Р=0,042) замыкали лидирующую группу факторов риска. В эрзянской этнической группе наибольший вклад в формирование нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу вносят: снаибольшей силой связи – наличие сопутствующей патологии со сторонысердечно-сосудистой системы (В=0,291, р=0,001), малоподвижный образжизни (В=0,264, р=0,003), нарушение ритма “сон-бодрствование” (В=0,237,р=0,012). На втором месте условно можно расположить отсутствие постоянного профилактического лечения (В=0,208, р=0,021), избыточную массу тела(В=0,184, р=0,033) и курение (В=0,165 р=0,049) (рис.
6.24).Избыточный весСтрессыКурениеСердечнососудистыезаболевания1,41,210,80,60,40,20Нарушениесуточного ритмаРусскиеДефицитфизическойактивностиЭрзяОтсутствиепрофилактическоголеченияРисунок 6.24 – Сравнение значимости (по силе влияния) отдельных факторов риска на развитие ишемического инсульта в зависимости от национальной принадлежности112Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития ИИ вобеих группах являются наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, хроническая сердечнаянедостаточность, ишемическая болезнь сердца; малоподвижный образ жизни, нарушение ритма “сон - бодрствование”, отсутствие постоянного профилактического лечения.
При этом значимые отличия получены в областивклада избыточной массы теля и курения у представителей эрзянской национальности в общую вероятность формирования ишемического нарушениямозгового кровообращения, что свойственно и представителям других этнических групп, проживающих на Европейском и Американском континентах[58-61].При проведении генеалогического фрагмента исследования нами подтверждена значимость артериальной гипертензии как наиболее важной патологии, способствующей манифестации инфаркта мозга как у мужчин, так и уженщин независимо от этнической принадлежности пациентов, обоснованасущественная роль наследственности в этиологии мозговых ишемий – припроведении генеалогического анализа показано важное значение генетической компоненты в развитии инфаркта мозга, а также полигенное наследование и важность продолжения молекулярно-генетических исследований с учетом этнических особенностей популяции.На следующем этапе нашего исследования провели анализ полиморфизма клинических проявлений ишемического нарушения мозгового кровообращения, а также результатов дополнительных – лабораторных и инструментальных – методов исследования, в сравнительном аспекте в зависимостиот этнической принадлежности пациентов.Нами не установлено половых или национальных особенностей дебютазаболевания в регионе.
При анализе частоты возникновения и глубины двигательных нарушений также не было получено доказательств наличия национальных особенностей их возникновения, как не было отмечено разницы в113вероятности формирования анизорефлексии. При этом обращает на себявнимание тот факт, что как среди русских пациентов, так и среди представителей мордовского этноса в структуре моторных расстройств преобладаютгемипарезы.При исследовании нарушений координации у пациентов с ишемическим инсультом мы установили, что координаторные расстройства достоверно чаще формируются у женщин в обеих клинических группах, но при этом уженщин-эрзя нарушения координации возникают чаще, чем у русских женщин.Важнейшим клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения является поражение черепно-мозговых нервов, определяющих клиническую картину, тяжесть течения заболевания, реабилитационный потенциал пациентов [26, 28].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
