Диссертация (1174232), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Обычно расстройства слуха носят стойкий характер, что имеетнегативные последствия в отношении развития речи и успешностишкольного обучения.1.5. Нарушения познавательного развития.Наиболее значительные когнитивные нарушения обнаружены вгруппах детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, в СВ 18 и 30 месяцев [StephensB.E.др.,2009].Вбольшинствекатамнестическихисследованийиспользовались шкалы развития младенцев Н. Бейли-II, оценивающиекогнитивные функции в возрасте от 6 мес. до 3,5 лет [Stephens B.E.
др., 2009].25В них применяется средний балл 100 со стандартным отклонением ±15.Результат менее 70 баллов (более 2 стандартных отклонений ниже среднего)считается тяжелым нарушением. Средняя оценка для младенцев с ЭНМТ вСВ 18-22 мес. составила 76 при диапазоне колебаний от 70 до 83 баллов[Vohr B.R. и др., 2004].Отставание в познавательном развитии прямо пропорционально ГВ имассе тела при рождении. По международным данным частота задержеккогнитивного развития такова: у 14-39% детей с ГВ 24 нед., 10-30% − 25 нед.,4-24% − менее 26 нед., 11-18% − менее 29 нед.
[Stephens B.E. др., 2009]. Удетей, рожденных с массой тела менее 800 г, когнитивные нарушениявыявлены у 13-50%, менее 1250 г – 26% [Stephens B.E. др., 2009]. По даннымамериканского Национального Института детского здоровья и развитиячеловекаотставаниекогнитивногоразвитиявыявляетсяу37-47%,рожденных в ГВ 22-26 нед., 23-30% − 27-32 нед.
и 34-37 % новорожденных смассой тела менее 1000 г [Stephens B.E. др., 2009].D. Wilson-Costello и др. [2005, 2007] выявили отставание в когнитивномразвитии в СВ 18 мес. у 20-26% детей, рожденных с ЭНМТ, N.S. Wood и др.[2000] – у 30% в СВ 30 мес. Между тем, нарушения когнитивных функций враннем возрасте может значительно не отразиться на интеллектуальномразвитии в будущем. Когнитивные показатели ребенка в значительнойстепени зависят от психомоторного, речевого и социально-эмоциональногоразвития.В школьном возрасте когнитивные функции оценивались с помощьютеста Векслера (3-я версия), шкалы интеллекта Стэнфорд-Бине (4-я версия),методики Кауфмана и других. Каждая из них определяет общий показательинтеллектуального развития или «коэффициент интеллекта» (IQ), аотдельные субтесты позволяют дать характеристику сильных и слабыхсторон в когнитивном развитии.
В возрасте от 5 до 14 лет значения IQ детей,рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, составили от 82 до 105 [Stephens B.E. др.,2009], что соответствует средним или низким показателям диапазона нормы,а средний уровень IQ оказался ниже, чем у сверстников с нормальным весомпри рождении на 0,5-1,0 стандартное отклонение или более [Stephens B.E.26др., 2009]. Таким образом, показатели когнитивного развития коррелируют сГВ и массой тела при рождении.Примерно у половины глубоконедоношенных детей наблюдаетсязадержка речевого развития, а в школьном возрасте – трудности освоениячтения и письма [Wolke D.
и др., 2008, Guarini A. и др, 2009, Mulder H., 2009,Ribeiro L.A. и др., 2011]. Кроме того, у многих детей, рожденных с ОНМТ иЭНМТ,страдаетконцентрацииформированиевниманияиуправляющихконтроляфункций,поведения,механизмовзрительно-моторныхнавыков, памяти [Taylor H.G., 2006, Mulder H., 2009]. 25-40% детей с ЭНМТдаже в отсутствии нейросенсорных и когнитивных нарушений испытываютбольшие трудности с освоением школьных предметов, особенно математики[Taylor H.G. и др., 2000, Wolke D.
и др., 2008]. В результате многие из нихимеют низкий уровень академической успеваемости и нуждаются вспециальном обучении.1.6.ПоведенческиенарушенияирасстройстваОНМТрождениинервно-психического развития.Прослеживаетсясвязьприспоследующимформированием нарушений поведения и психологического развития. Низкаямасса при рождении (< 2500 г) может привести к 2-3-кратному возрастаниюриска расстройств аутистического спектра (РАС) [Stephens B.E. др., 2009]. M.Hack и др.
[2009] диагностировали РАС у 3,6% детей 8 лет, родившихся сЭНМТ. Частота встречаемости РАС среди детей, родившихся на срокахгестации менее 26 нед., в 4-12 раз выше, чем у сверстников, при этом вгруппеобследованныхдетейненаблюдалосьслучаеввысокофункционального аутизма [Johnson S., Marlow N., 2011].В возрасте 8-12 лет при анкетировании родителей и учителейустановлены высокие уровни невнимательности и гиперактивности у 23-27%детей, рожденных с ОНМТ, и 33-37% – с ЭНМТ [Stephens B.E.
др., 2009]. Этипроявления соответствовали критериям синдрома дефицита внимания игиперактивности (СДВГ) у 16-19% детей с ОНМТ/ЭНМТ и свидетельствуют27о повышении риска развития СДВГ в 2-3 раза по сравнению со сверстниками[Johnson S., Marlow N., 2011].У 25-50% детей с ОНМТ/ЭНМТ при рождении формируютсясимптомы тревоги и/или социальной изоляции, а в 12-14 лет у 8-14% детейимеетсясоответствиекритериямгенерализованноготревожногорасстройства по сравнению с 1-4% сверстников [Stephens B.E. др., 2009].Эмоциональные расстройства выявлены у 9% детей, родившихся на срокахгестации менее 26 нед., и 2% детей контрольной группы, родившихсядоношенными [Johnson S., Marlow N., 2011]. Нарушения в основном былипредставленысепарационнымигенерализованнымтревожнымирасстройствами.В 12-14 лет у 25-28% детей с ОНМТ были подтверждены диагнозыпсихических расстройств по сравнению с 7-10% сверстников, к 14-17 годам удетей данной группы хуже успеваемость в школе, а к 20 годам выше рискразвития алкоголизма и наркомании [Indredavik M.S.
и др., 2004, Hack M. идр., 2004].1.7. Неонатальные судороги и эпилепсия.Частота судорог у детей первого месяца жизни – около 3 на 1000живых новорожденных; у недоношенных новорожденных этот показательдостигает 57-132 на 1000 [Panayiotopoulos C.P., 2005]. Риск развития НС упреждевременно родившихся детей значительно выше по сравнению сдоношенными, обратно пропорционален ГВ и массе тела при рождении. Удетей с массой при рождении ниже 1500 г частота НС на 1000живорожденных варьирует от 19 до 57,5, тогда как у детей с массой более2500 г – 2,8 [Mosley M., 2010].Что касается риска развития эпилепсии, то среди детей, родившихся сЭНМТ, она может наблюдаться несколько чаще, чем в популяции – у 2,210,3% [Kohelet D.
и др., 2006, Falchi M. и др., 2009]. Частота встречаемостиэпилепсии у детей, рожденных с ОНМТ и НМТ, существенно ниже. Однакоразвитие эпилепсии приводит к утяжелению когнитивных и поведенческихнарушений в данной группе пациентов.28Таким образом, современные достижения перинатальной медициныпозволили повысить выживаемость новорожденных групп высокого риска,прежде считавшиеся некурабельными, в том числе крайне и глубоконедоношенных с ЭНМТ и ОНМТ. Одновременно за счет этих групп детейотмечается рост инвалидности и долгосрочных неврологических нарушений,что представляет серьезную медико-социальную проблему.Представляется очевидной значимость ранней диагностики ДЦП,нейросенсорных расстройств, нарушений двигательного, психоречевого,когнитивного, социально-эмоционального развития у детей, родившихся сНМТ, ОНМТ и ЭНМТ, что необходимо для своевременного выполнениялечебных и реабилитационных мероприятий.
С этой целью должныразрабатываться и применяться специальные диагностические программы.При этом следует учитывать эпидемиологию и возраст манифестацииперечисленных патологических состояний, а также особенности организациикатамнестическогонедоношенными,наблюдениясцельюзанаиболеемладенцами,рожденнымиоптимальногопланированиянеобходимых обследований и комплексного лечения.Между тем, проведенные к настоящему времени исследования иопубликованные данные в основном относятся к особенностям развитиярожденных недоношенными детей только в первые годы жизни. Довольнонемногочисленные работы посвящены оценке их развития в предшкольном ишкольном возрасте.
При этом значительно большее число исследованийбыло направлено на оценку неврологических расстройств и нарушенийнервно-психического развития у детей, рожденных крайне и глубоконедоношенными с ЭНМТ и ОНМТ, тогда как число подобных работ вотношении рожденных с умеренной и пограничной недоношенностью с НМТзначительно меньше. Практически отсутствуют исследования, в которыхсопоставляютсярезультатыоценкипоказателейнервно-психическогоразвития в группах детей с различными величинами ГВ и массы тела (ЭНМТ,ОНМТ, НМТ) при рождении.29Глава 2.Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.2.1.
Общая характеристика обследованной группы пациентов.С 2013 по 2017 годы проведено обследование 122 детей в возрасте от 5лет 0 мес. до 8 лет 0 мес., рожденных недоношенными с низкой, оченьнизкой и экстремально низкой массой тела. Работа выполнена наклинических базах кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинскойгенетики педиатрического факультета (заведующий кафедрой – доктормедицинских наук, профессор Н.Н. Заваденко) ФГБОУ ВО РНИМУ имениН.И.
Пирогова (ректор – академик РАН С.А. Лукьянов) МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации.Обследованиепациентовпроводилось в амбулаторных условиях.Всего обследовано 50 детей с НМТ при рождении (22 мальчика и 28девочек), 36 – с ОНМТ при рождении (16 мальчиков и 20 девочек), 36 – сЭНМТ при рождении (16 мальчиков и 20 девочек). Распределение детей повозрасту, полу и массе тела при рождении представлено в таблице 2-1.Критериями включения в исследование являлись:1. Возраст пациентов от 5 лет 0 мес. до 8 лет 0 мес.2. Недоношенность при рождении с показателями гестационноговозраста (ГВ) полные 36 недель и менее;3.
Показатели массы тела при рождении, соответствующие:низкой массе тела (НМТ) – 2499-1500 гочень низкой массе тела (ОНМТ) – 1000-1499 гэкстремально низкой массе тела (ЭНМТ) – 500-999 г.Критериями исключения были:1. Возраст пациентов на момент обследования младше 5 лет 0 мес. истарше 8 лет 0 мес.2. Несоответствие показателей физического развития при рождении30(масса и длина тела, окружность головы) ГВ, в том числе наличие уребенка задержки внутриутробного развития;3. Наличие врожденной и генетической патологии;4. Перенесенные тяжелые поражения ЦНС: внутрижелудочковоекровоизлияние IV степени, постгеморрагическая гидроцефалия;5.
Сенсоневральная тугоухость III-IV степени;6. Ретинопатия недоношенных, V стадия (полная отслойка сетчатки).Таблица 2-1. Распределение обследованных пациентов по возрасту,полу и массе тела при рождении.Возраст(годы)5 лет6 лет7 лет8 летВсегоМасса тела прирожденииЧисло обследованных детейМальчики5811442410925164Девочки62210631104882012476142292828Всего1110324105520131013361611154250ОНМТ162036ЭНМТ162036Всего:5468122НМТОНМТЭНМТВсего:НМТОНМТЭНМТВсего:НМТОНМТЭНМТВсего:НМТОНМТЭНМТВсего:НМТ31В таблице 2-2 представлена характеристика групп обследованныхпациентов, сформированных в зависимости от массы тела при рождении.Средние показатели (M ± m) для ГВ и массы тела при рождении (таблица 22) составили для группы I (родившихся с ЭНМТ) 28,2±0,4 нед. и 902,4±12,8 г,группы II (ОНМТ) – 30,8±0,4 нед. и 1268,5±27,4 г., группы III (НМТ) –32,9±0,2 нед. и 1886,0±30,5 г., контрольной группы – 40,3±1,2 нед.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
