Диссертация (1174232), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Диссертационная работа выполнена авторомсамостоятельно. Автор разработал дизайн исследования, выполнил все этапыдиссертационнойработы,получилновыерезультаты,имеющиесущественное научно-практическое значение, осуществил их статистическуюобработку и последующую интерпретацию. Автором лично сформулированывыводы и практические рекомендации, проанализированы отечественные изарубежные источники информации, подготовлены печатные работы по темедиссертации.14Соответствиедиссертациипаспортуспециальности.В соответствии с формулой специальности 14.01.11 – «Нервные болезни(медицинские науки)», охватывающей проблемы изучения этиологии,патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервнойсистемы, в работе доказана роль недоношенности в формировании какинвалидизирующих заболеваний с поражением ЦНС, так и умереннотяжелых неврологических расстройств и нарушений нервно-психическогоразвития у детей 5-8 лет, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ.
Приобследовании по шкалам Гриффитс у детей этих групп выявлено снижениеобщегопоказателяздоровыминервно-психическогоровесниками,развитиясопровождавшеесяпосравнению созначимымснижениемпоказателей по отдельным сферам, при этом подтверждены гендерныеразличия с наличием более выраженных нарушений у пациентов мужскогопола. Таким образом, область исследования включает изучение патогенеза,клинических и психологических проявлений неврологических заболеваний инарушений нервно-психического развития у детей, рожденных с различнымистепенями недоношенности, что соответствует п. 2 «Детская неврология»паспорта специальности 14.01.11 «Нервные болезни».Публикации по теме диссертации. По материалам диссертацииопубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 в периодических изданиях,рекомендованныхВАКРФдляпубликацийосновныхрезультатов,отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций.Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 152страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы,описанияметодовиобъемаисследований,описаниярезультатовсобственных исследований, заключения по полученным результатам,выводовипрактическихрекомендаций.Работаиллюстрирована30таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 54отечественных и 79 зарубежных публикаций.15Глава IОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Недоношенность: медицинские и социальные аспекты.Преждевременноебеременностиявляетсярождениедетейоднойактуальныхизвследствиеневынашиванияпроблемсовременноймедицины.
ВОЗ относит к преждевременным все роды, наступившие в срокиранее 37 полных недель гестации (при одноплодной или многоплоднойбеременности) или менее чем через 259 дней после первого дня последнегоменструального цикла [Рожденные слишком рано. ВОЗ, 2014]. Факторыриска невынашивания беременности и преждевременных родов принятоделитьнатриосновныегруппы(социально-экономическиеидемографические; социально-биологические; клинические), однако частопреждевременные роды обусловлены комплексом причин, ведущую изкоторых выявить достаточно сложно [Шабалов Н.П., 2016, Сахарова Е.С.
идр., 2017, Judy A.E., Ness A., 2018].Преждевременные роды могут быть обусловлены психологическимдистрессом в течение беременности, связанным с неблагоприятнымивнутрисемейнымиотношениями,психологическиммикроклиматомиматериальными условиями. При этом материнский стресс сопровождаетсяактивациейгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойсистемы,чтоспособствует повышению уровня кортизола и стимуляции плацентарнойсекрециикортикотропин-рилизинг-гормона,взаимодействующегоспростагландином и окситоцином, приводя к родам [Сахарова Е.С.
и др., 2017,Judy A.E., Ness A., 2018].Преждевременныеродымогутбытьсамопроизвольными(спонтанными) и индуцированными (ятрогенными) [Сахарова Е.С. и др.,2017, Judy A.E., Ness A., 2018]. Большинство случаев приходится насамопроизвольные роды, которые наступают, в частности, вследствиеистмико-цервикальнойнедостаточности,преждевременноговскрытия16плодного пузыря, отслойки аномально расположенной плаценты. Около 20%преждевременных родов индуцируется по медицинским показаниям в связи ссостоянием матери или плода, часто из-за преэклампсии.В настоящее время считается, что примерно треть преждевременныхродов связана с влиянием генетических факторов.
Установлено, что наличиепреждевременных родов в анамнезе женщины повышает риск повторногоневынашивания, особенно в случае рождения ребенка ранее 31 неделигестации [Сахарова Е.С. и др., 2017].Кпреждевременнымперерастяжениематки,родамможетобусловленноеприводитьмногоплодноймеханическоебеременностью,многоводием, лейомиомой. Так, примерно 97% случаев многоплоднойбеременности приходится на двойни, из числа которых 55% рождаютсяпреждевременно [Martin J.A.
и др., 2015]. В целом более чем в 50% случаевмногоплодной беременности роды происходят на сроках до 37 недельгестации, и чем больше количество плодов, тем раньше они происходят; насроках гестации менее 32 недель рождаются 11% двоен, 40% троен, 70%четверней [Martin J.A. и др., 2015, Judy A.E., Ness A., 2018].В последние годы отмечается рост числа случаев индуцированноймногоплодной беременности в связи с применением вспомогательныхрепродуктивных технологий (ВРТ) и экстракорпорального оплодотворения(ЭКО). Согласно недавно опубликованным данным [Румянцев А.Г., 2019]ВРТ/ЭКО в России составляет >150 000 случаев в год; количество ВРТ за 10лет выросло более чем в 10 раз; выход технологий достигает 30-35%;количество родившихся в результате ЭКО детей составляет от 2% и более отчисла естественных родов.Недоношенным считается младенец, родившийся на сроке гестации до37полныхнедель.Группыдетей,родившихсянедоношенными,определяются в зависимости от сроков гестации (в неделях) следующимобразом [Рожденные слишком рано.
ВОЗ, 2014] :17 при сроке менее 28 недель (от крайне преждевременных родов) при сроке 28 – менее 32 недель (от значительно преждевременныхродов) при сроке 32 – менее 37 недель (от умеренно преждевременныхродов);внутриданнойкатегориитакжевыделяютсяпреждевременные роды на сроках 34 – менее 37 полных недельгестации.В соответствии с этим принято считать, что младенцы, родившиеся непозже 34 недель и ранее 37 недель беременности, имеют пограничную (илипозднюю) степень недоношенности, ранее 34 недель (на сроках 32-33 нед.) –умеренную степень недоношенности.
Младенцы, рожденные ранее 32 недель(на сроках 29-31 нед.) рассматриваются как глубоко недоношенные (глубокаяили очень низкая степень недоношенности), а ранее 28 недель – как крайненедоношенные (экстремально низкая степень недоношенности) [Рожденныеслишком рано. ВОЗ, 2014; Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А.,2017].В настоящее время при установлении диагноза «недоношенныйноворожденный» указывается срок беременности в неделях, на которомпроизошли данные роды – гестационный возраст (ГВ) [Шабалов Н.П., 2016,Judy A.E., Ness A., 2018].
Все дети с массой тела <2500 г – этоноворожденные с малой массой. Среди них выделяют группы [ШабаловН.П., 2016, McCormick M.C. и др., 2011, Judy A.E., Ness A., 2018]:с низкой массой тела (НМТ) – 2499-1500 гочень низкой массой тела (ОНМТ) – 1000-1499 гэкстремально низкой массой тела (ЭНМТ) – 500-999 г.Практические преимущества учета массы тела при рождении, а такжето обстоятельство, что массу тела можно легко определить, являютсяпричиной того, что классификация новорожденных по массе тела прирождении широко применяется до сих пор. Хотя градация недоношенностина основании весовых параметров не всегда соответствует ГВ младенца,18данный подход к классификации используется для стандартизации лечения инаблюдения.
При этом особого внимания при выхаживании требуют дети сЭНМТ и ОНМТ.Приказом Министерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации № 1687н от 27.12.2011 с начала 2012 года нашастрана перешла на новые медицинские критерии живорожденности,рекомендованные ВОЗ в 1975 году: срок беременности – 22 недели и более;масса тела ребенка при рождении 500 граммов и более (или менее 500граммов при многоплодных родах); длина тела ребенка при рождении 25 сми более (в случае если масса тела ребенка при рождении неизвестна)[Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., 2011, Баранов А.А.
и др., 2017]. Это привелок увеличению удельного веса новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ в общейструктуре рождаемости.В настоящее время недоношенность занимает второе место средиосновных причин смертности среди детей в возрасте до 5 лет, а такжеявляется ведущей причиной смертности младенцев первого месяца жизни[Рожденные слишком рано.
Доклад ВОЗ, 2014, Баранов А.А. и др., 2017,Румянцев А.Г., 2019]. При этом выживаемость недоношенных детейувеличивается во всем мире за счет улучшения их выхаживания и снижениятяжелой неонатальной заболеваемости [Fellman V. и др., 2009, Costeloe K.L. идр., 2011, Ancel P.Y. и др., 2015, Stoll B.J. и др., 2015].В течение двух последних десятилетий в странах с активнойперинатальнойпомощью(Англии,Швеции,США)сообщалосьобулучшении исходов у младенцев, родившихся на сроках гестации 22-25недель [Moore T. и др., 2012, Serenius F. и др., 2013, Younge N., и др., 2017].Однако несмотря на это, выживаемость без поражений ЦНС и нарушенийнервно-психического развития к возрасту 2-2,5 года составила 20% в СШАдля детей, рожденных на сроках гестации 22-24 недели [Younge N.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
