Диссертация (1174223), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Все обследованные нами дети наблюдались в стационаре и получали40возрастную диету. Исходя из этого, в нашей работе дети были разделены на 3возрастные группы: 3-6 лет (n=23), 7-11 лет (n=164) и 12-17 лет (n=350).Медиана возраста детей в младшей возрастной группе составила 6 [5; 6] лет,в группе детей 7-11 дет - 10 [9; 11] лет, в старшей возрастной группе - 14 [13; 16]лет. Процентная доля девочек в указанных группах значимо не различалась исоставила 69,6, 59,1 и 70,3% соответственно.С целью изучения коморбидной патологии у обследованных детей выделеныгруппа мальчиков (n=215) и группа девочек (n=322).
Группы были сопоставимы повозрасту, медиана которого среди мальчиков составила 12 [11; 14] лет, средидевочек - 13 [10; 15] лет.НАЖБП у обследованных детей регистрировалась при наличии характерныхультразвуковых изменений (гепатомегалия, гиперэхогенность и неоднородностьпаренхимы печени, периферическое ослабление ультразвукового сигнала) иотсутствии других причин стеатоза (вирусные, наследственные, метаболическиезаболевания печени) [185].
Для исключения наиболее частых метаболическихзаболеваний печени всем детям определяли уровень церулоплазмина и α1антитрипсина в сыворотке крови.Стадия НАСГ регистрировалась у детей с НАЖБП при превышении верхнейграницы нормы (40 ЕД/л) уровня АЛТ и/или АСТ при индексе АЛТ/АСТ >1.ДиагнозАГвыставлялсядетямвсоответствиисроссийскимирекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском иподростковомВсероссийскоговозрасте(2012),научногоразработаннымобществакардиологовКомитетомиэкспертовАссоциациидетскихкардиологов России [3].Метаболический синдром у детей диагностировался в соответствии сдействующимикритериями,утвержденнымиМеждународнойФедерациейДиабета (IDF) в 2007 г.
[369].Кроме того, у большинства обследованных детей была диагностированасопутствующаяпатологиянаоснованиипредоставленноймедицинскойдокументации и обследования, проведенного в клинике. Наиболее часто41выявлялась патология со стороны ЖКТ (ГЭРБ, хронический гастродуоденит,желчнокаменная болезнь) и патология щитовидной железы (диффузное увеличениена фоне йоддефицитного состояния, субклинический гипотиреоз, аутоиммунныйтиреоидит).Частотасопутствующейпатологииуобследованныхдетейпредставлена в таблице 3.Таблица 3. Сопутствующая патология у детей с ИзбМТ и ожирением, n (%)ЗаболеваниеОжирение (n=537)ИзбМТ (n=104)444 (82,7%)92 (88,4%)ГЭРБ31 (5,8%)6 (5,8%)Хронический гастродуоденит68 (12,7%)15 (14,4%)ЖКБ10 (1,9%)-108 (20,1%)12 (11,5%)Дисфункция билиарного трактаПатология щитовидной железыУ 244 (45,4%) обследованных детей наличие избытка МТ не сопровождалосьжалобами.
У 293 (54,6%) детей выявлялись различные неспецифические жалобы,наиболее частыми из которых были головные боли (27,0%), боли в животе (18,2%),одышка (10,2%), слабость (8,8%), жажда (7,4%). Дети редко жаловались на боли вногах, в спине, в области сердца, сердцебиение, головокружение. Аппетитрасценивался родителями и детьми как повышенный в половине случаев (49,3%).В группе сравнения жалобы в целом отмечались у 44,2%, в том числе боли в животе– у 26,9%, головные боли – у 21,1%, жажда – у 8,6%. Повышенный аппетитнаблюдался у 49,0% пациентов в группе сравнения.
Различия частоты жалоб восновной группе и группе сравнения не имели статистической значимости.422.2 Методы обследованияВсем детям проводилось клиническое, лабораторное и инструментальноеобследование, включавшее методы оценки нутритивного статуса и фактическогопитания (таблица 4).Таблица 4 - Методы обследования детей с ИзбМТ и ожирениемКоличество пациентовМетод обследованияОсновная группа Группа сравнения(n=537)(n=104)Сбор анамнеза и жалоб537104Клинический осмотр с измерением АД,537104Антропометрия537104Биохимическое исследование (ОХС, ХС53710453710438370Оценка фактического питания537104Оценка витаминного статуса805ЧСС, ЧДЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, АЛТ, АСТ,глюкоза, МК, СГТТ, инсулин)УЗИ органов брюшной полостиОценка состава тела(биоимпедансометрия)Оценка основного обмена (непрямаяреспираторная калориметрия)2.2.1.
Методы клинического обследованияКлинико-анамнестическая характеристика обследованных детей включалаанализ жалоб на момент включения в исследование, оценку перинатальныхфакторов риска метаболических нарушений, в том числе сведения о массе тела и43росте при рождении и продолжительности грудного вскармливания, анализанамнеза заболевания.Жалобы пациентов на момент включения в исследование фиксировались всоответствии с разработанным вопросником. Генеалогический анамнез включал всебя сведения о наличии ряда метаболических и алиментарно-зависимыхзаболеваний у родственников (ожирение, сахарный диабет, артериальнаягипертензия,ИБС, желчнокаменнаяимочекаменнаяболезнь,патологиящитовидной железы).
Анамнез заболевания включал информацию о возрастеначала избыточной прибавки в МТ, темпах увеличения МТ.Всем детям проводился клинический осмотр с измерением АД, ЧСС, ЧД.Оценивалось состояние кожных покровов для выявления черного акантоза и стрий.Черный акантоз является маркером ИР и ассоциированных с ней заболеваний,включая НАЖБП и МС [247].Измерение антропометрических показателей проводилось по стандартнымантропометрическим методикам. Рост измерялся в сантиметрах с точностью до 0,5см, на стандартном ростомере, масса тела в килограммах определялась с точностьюдо 0,1 кг на напольных медицинских электронных весах. ОТ измеряласьсантиметровой лентой на уровне пупка, точность измерения составляла 0,5 см.Величина ОТ оценивалась по перцентильным таблицам J.R.Fernandes et al., 2004[165], в случае превышения 90 перцентиля регистрировалось абдоминальноеожирение.
ОБ измерялась на уровне латеральных надмыщелков (вертелов)бедренных костей, точность измерения составляла 0,5 см.Соответствие массы тела росту оценивалось по показателю ИМТ, которыйрассчитывался по формуле: ИМТ = масса (в кг) / рост (в метрах) 2. Для оценкисоответствия ИМТ нормальным значениям для конкретного возраста и полаопределялосьстандартноеотклонение(SDS)данногопоказателяотиндивидуальных показателей нормы. Для расчета SDS ИМТ использовалисьпрограммные средства ВОЗ Anthro (для детей 0-5 лет) и Anthro Plus (для детей 519 лет) для персональных компьютеров (http://who.int/childgrowth/software/en/),44которые позволяют оценивать антропометрические показатели ребенка всоответствии с действующими нормами ВОЗ.Исследование биохимических показателей крови выполнено в лабораторииклинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав.
– к.м.н. Короткова Т.Н.)ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии ибезопасностипищи».Биохимическиепоказателейлипидногопрофиляисследования(ОХС,ХСвключалиЛПНП,ХСизмерениеЛПВП,ТГ),аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), МК. Для оценки углеводного обмена определялсяуровень глюкозы натощак, инсулина, проводился стандартный оральныйглюкозотолерантный тест (СГТТ).Забор крови для биохимических и гормональных исследований проводили вутренниечасы,натощак,после12-часовогоголодания.Результатыинтерпретировались в соответствии с референсными значениями лаборатории –ОХС – 3,0-5,2 ммоль/л, ТГ – 0,34-1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП – 1,55-3,8 ммоль/л, ХСЛПВП – 1,03-2,3 ммоль/л, глюкоза – 3,9-5,6 ммоль/л, МК – 140-340 мкмоль/л, АЛТ– до 40 ЕД/л, АСТ – до 40 ЕД/л, инсулин – до 12,5 мкМЕ/мл.
Концентрациюинсулина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наанализаторе «TECAN» (Швейцария-Австрия) коммерческими наборами реагентов;биохимические показатели (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, АЛТ, АСТ, МК,глюкоза) – на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab Prime 60i»(США) с помощью коммерческих наборов реагентов.Стандартный оральный глюкозотолерантный тест выполнялся натощак,после периода 12-часового голодания по стандартной методике. Дозу глюкозы дляпроведения теста рассчитывали по стандартной формуле – 1,75 г глюкозы / 1 кгмассы тела, но не более 75 г глюкозы. Измерение уровня глюкозы осуществляли вкапиллярнойкровиспомощьюпортативногоглюкометра«OneTouch»(Johnson&Johnson, США) до и через 120 мин после приема раствора глюкозы.Результаты теста оценивались по критериям Экспертного комитета по диагностикеи классификации сахарного диабета ВОЗ (1999 г.) [359].
Показатели гликемиирасценивались как нормальные, если уровень глюкозы в капиллярной крови45натощак составлял 3,3-5,5 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой – менее7,8 ммоль/л. Если уровень гликемии натощак был в норме, но через 2 часанаходился в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л, это состояние классифицировалоськак нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).Для определения ИР вычислялся индекс НОМА-IR (Homeostasis modelassessment index of insulin resistance) по формуле: HOMA-IR = инсулин натощак(мЕ/мл) Хглюкоза натощак(ммоль/л) /22,5.
Инсулинорезистентностьдиагностировалась при значении индекса HOMA-IR >2,77 [79].Всем детям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшнойполости с целью выявления коморбидной патологии и сопутствующихзаболеваний: НАЖБП, желчнокаменной болезни, стеатоза поджелудочной железы.Исследование проводилось на аппарате LOGIO S6 (General Electric, США), постандартным протоколам ультразвукового обследования печени, желчного пузыря,поджелудочной железы и селезенки.2.2.2. Оценка нутритивного статусаОценка нутритивного статуса у детей с ожирением включала исследованиефактического питания, параметров состава тела и метаболограммы, а такжеисследование витаминного статуса.Исследование индивидуальных показателей питания пациентов в домашнихусловиях проведено частотным методом с использованием компьютернойпрограммы «Анализ состояния питания человека», разработанной ФГБУ «НИИпитания»РАМН[«Анализсостоянияпитаниячеловека»версия1.1,зарегистрирована российским агентством по патентам и товарным знакам 09.02.04,№ 2004610397 © ГУ НИИ питания РАМН 2003-2005 гг.].
Анализироваласьэнергетическая ценность рациона, уровень потребления белка, жиров, в том числеНЖК и ПНЖК (ώ-3 и ώ-6), углеводов, в том числе добавленного сахара и крахмала,пищевых волокон и витаминов, полученные результаты сопоставлялись споказателями нормы.46В рамках оценки обеспеченности витаминами проводилось определениеконцентрации витаминов в сыворотке крови. Определялась обеспеченностьвитамином D (уровень 25(ОН)D), А, Е, С, В2, β-каротином. Нормативныепоказатели для 25(ОН)D составляли >30 нг/мл, витамина С – 4-15 мг/л, В12 – 193982 пг/мл, рибофлавина – 6-20 нг/мл, фолиевой кислоты – 3-17 нг/л, токоферолов –0,8-1,5мг/100мл.Определениеуровнявитаминоввыполнялосьиммуноферментным и микробиологическим методами на анализаторе «TECAN»(Швейцария-Австрия). Интерпретация результатов обеспеченности витамином DпроводиласьсогласнорекомендациямМеждународногообществаэндокринологов: ≤ 20 нг/мл – дефицит, 21-29 нг/мл – недостаточность, ≥30 нг/мл –норма, ≥150 нг/мл – токсический уровень [204].Исследование состава тела проводилось методом биоимпедансометрии настационарном анализаторе состава тела «InBody 520» (Biospace Co.
Ltd., Корея) вутренние часы, после периода 12-часового голодания. Определялось абсолютное иотносительное количество ЖМ, ТМ, МСМ, ОВО. Полученные результатыизмерений сравнивали с индивидуальными нормативами, разработанными сучетом возраста и пола пациентов.Основной обмен оценивали в состоянии мышечного покоя (положение лежас расслабленной мускулатурой) натощак (через 12-16 ч после приема пищи) и привнешней температуре «комфорта» (18-20°С). Исследование метаболограммывключалоизмерениеосновногообменаэнергииискоростиокислениямакронутриентов (белков, жиров, углеводов). Исследование выполнено с помощьюстационарного метаболографа Quark (Италия) методом непрямой респираторнойкалориметрии по стандартной методике. Расчеты выполнялись при помощипрограммного обеспечения «Cosmed RMR» на основе традиционного способарасчета энерготрат покоя по суммарному уравнению непрямой калориметрии.Одновременно рассчитывалась величина обмена белков с учетом суточных потерьазота с мочой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
