Диссертация (1174223), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Полагают, что дисбаланс углеводов можетобусловливать эту компенсаторную реакцию [168], в связи с тем, что депоуглеводов в организме ограничено. Снижение поступления углеводов с пищей илиповышенная СОУ вызывают быстрое уменьшение количества гликогена ворганизме. Снижение уровня гликогена в печени или мышечной тканистимулирует активность АМФ-активированной протеинкиназы, клеточногоэнергетического сенсора, который вызывает повышение СОЖ, таким образомснижая СОУ и сохраняя углеводное депо [192].Небольшие изменения суточного количества потребляемой пищи могутпривести к заметному результату через несколько месяцев или лет. Предполагают,что МТ у лиц с низкой СОУ может увеличиваться больше, чем у лиц с нормальнойили высокой СОУ [159].Метаболическая гибкость – это способность организма или клетки соразмерятьокисление нутриентов с их доступностью и гормональным фоном организма [178,34347].
Нарушенная метаболическая гибкость может приводить к дисбалансунутриентов. При изменении макронутриентного состава рациона скоростьокисления энергоемких нутриентов должна меняться для достижения новогоравновесия.Скоростьтакойадаптациимаксимальнаприпереходеотнизкоуглеводной к высокоуглеводной диете (около 2 дней), тогда как приувеличении потребления жира для повышения СОЖ и восстановления равновесиятребуется около 1 недели [307]. Кроме того, существуют значительныеиндивидуальные различия времени, необходимого для достижения новогоравновесия макронутриентов [306, 199, 320].
Таким образом, повышениепотребления жира может приводить к истощению углеводного депо у лиц снарушенной регуляцией СОЖ и служить сигналом для повышения аппетита.Нарушениеметаболическойгибкостиявляетсяпотенциальнойпричинойнарушения регуляции МТ с постепенным ее увеличением в течение несколькихлет.Таким образом, в условиях обезогенного окружения многие люди «защищены»от развития ожирения. К протективным факторам относятся высокий уровеньСОЖ, ЭТП, повседневной физической активности и симпатической активности.1.4.Современные методы лечения ожирения у детейЛечение ожирения у детей является сложной задачей в практическоймедицине в связи с ограниченным выбором методов терапии и недостаточной ихэффективностью. У взрослых пациентов с ожирением широко применяютсямедикаментозные и хирургические методы лечения, обладающие доказаннойэффективностью.
В России у детей для медикаментозной терапии ожирения внастоящее время разрешено использовать только ингибитор панкреатическойлипазыорлистатсопровождаетсяприменениемножественнымикоторогонедостаточнопобочнымиэффективноэффектамибариатрическая хирургия разрешена только с 18-летнего возраста.[91,327],иа35Единственным общепринятым методом лечения ожирения у детей остаетсяизменение образа жизни, включающее коррекцию рациона питания и повышениеуровня физической активности [17, 325].
Изучается эффективность программлечения у детей с ИзбМТ и ожирением на основании различных диетологическихвмешательств, поведенческой терапии, курсов аэробных и силовых тренировок[136, 191, 286, 293, 351]. Несмотря на большое количество международныхисследований, оценка эффективности диетотерапии ожирения в настоящее времяне представляет однозначных результатов в связи с отсутствием единыхметодических подходов.В ряде российских исследований показан клинический эффект амбулаторныхпрограмм лечения ожирения [1, 7, 72, 81, 92]. Использование «школ управлениявесом» приводило к снижению массы тела у 49-82% детей в течение 6 месяцевнаблюдения [1, 92]. В отдельных исследованиях выявлялась тенденция кнормализации углеводного и липидного обмена при амбулаторном лечении детейс ожирением [7, 72].Общепринятый подход к диетотерапии ожирения заключается в сниженииэнергетической ценности пищи и достижении отрицательного энергетическогобаланса.
Стандартным подходом к лечению ожирения у детей в течение многихдесятилетий является назначение гипокалорийного рациона с ограничением долижиров и углеводов [74]. Однако низкая эффективность гипокалорийной диеты всвязи с невозможностью длительного ее соблюдения в домашних условиях,выраженным чувством голода и необходимостью регулярной профессиональнойпсихологической поддержки, не позволяет в настоящее время считать ееоптимальным подходом к коррекции избытка массы тела у детей [69].Для длительного лечения ожирения у детей зарубежные авторы рекомендуютиспользовать нормокалорийный рацион питания [325], однако в России этот методне нашел широкого применения.
Наиболее безопасным и эффективным методом влечении ожирения является использование индивидуального рациона питания наосновании нутритивного статуса конкретного пациента. Энергетическая ценность36и количество белков, жиров, углеводов устанавливается в зависимости отиндивидуальных показателей метаболограммы [28, 29, 69].Лечение ожирения невозможно без модификации образа жизни пациента,включающей коррекцию питания и повышение уровня физической активности.Важно подчеркнуть, что рацион, применяемый для коррекции ожирения, неявляется кратковременной «диетой», по окончании которой пациент можетвернуться к привычному стилю питания.
В связи с необходимостью многолетнегособлюдениярекомендацийприменяетсянормокалорийныйрацион,модифицированный по нутриентному составу, с нормальным или повышеннымсодержанием белка и сниженной долей углеводов и жиров. Данный подходобеспечивает детей необходимыми нутриентами для роста и развития, а такжепозволяет поддерживать высокую активность без риска снижения безжировоймассы тела [69].Высокая распространенность ожирения среди детей и подростков являетсяодной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Ожирениеприводит к формированию широкого спектра коморбидной патологии, котораязатрагивает практически все органы и системы.
Коморбидная патология приожирении при отсутствии адекватных методов лечения может сохраняться втечение всей жизни человека, снижая показатели здоровья и качество жизни вобщейпопуляции.Ожирениеразвиваетсяврезультатеэнергетическогодисбаланса, связанного как с избыточным питанием и недостаточной физическойактивностью,такисиндивидуальнымиособенностямиметаболизма.Своевременная диагностика ожирения у детей и ранее вмешательство с цельюкоррекции рациона питания и двигательного режима позволяет добитьсяулучшения нутритивного статуса, нормализации метаболических процессов икупированию коморбидной патологии. Оптимизация диетотерапии ожирения удетей с коморбидной патологией позволит повысить эффективность лечения иулучшить клинический прогноз.37ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнена в Клинике ФГБУН «Федеральный исследовательскийцентр питания, биотехнологии и безопасности пищи» (директор – член-корр.
РАНД.Б. Никитюк), в отделении педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии идиетологии (зав. отд. – д.м.н., профессор РАН Строкова Т.В.) в 2008-2018 гг. Висследование включен 641 ребенок с ожирением и ИзбМТ в возрасте от 3 до 17 лет.Критерии включения:1. ИзбМТ и ожирение у детей (SDS ИМТ ≥+2,0 в соответствии с Федеральнымиклиническими рекомендациями);2. Возраст от 3 до 17 лет;3.
Наличие информированного согласия пациентов и/или их законныхпредставителей.Критерии невключения:1. генетически обусловленное ожирение (синдромы Прадера-Вилли, БардеБидля, Беквита-Видемана, Робинова);2. сахарный диабет 1 типа;3. семейная гиперхолестеринемия4. отказ пациентов и/или родителей от обследования.Основная группа включала 537 детей с ожирением. Группу сравнениясоставили 104 ребенка с ИзбМТ (SDS ИМТ 1,0-1,99), сравнимых по возрасту иполу, которым проводилось аналогичное обследование и лечение.
Медианавозраста детей с ожирением составила 13 [11; 15] лет, детей с ИзбМТ – 14 [11;15] лет. Среди детей с ожирением было 322 девочки (60%), в группе ИзбМТдевочек было 82 (78,8%).382.1 Формирование групп исследованияДизайнисследованиясцельюсравнительногоанализаклинико-метаболических особенностей коморбидной патологии при ожирении у детейпредставлен на рисунке 1.Рисунок 1 – Формирование групп исследования для сравнительного анализаВ качестве наиболее распространенной коморбидной патологии приожирении у детей в современной медицинской литературе рассматриваютсяНАЖБП, АГ и МС.
В нашем исследовании МС на основании критериев IDF (2007)был диагностирован у 124 детей (27,3% детей в возрасте ≥10 лет), НАЖБП – у 312детей (58,1%), АГ – у 194 детей (36,1%). С целью изучения клинических илабораторных особенностей коморбидной патологии при ожирении у детейвыделено 4 группы пациентов. В 1 группу были включены дети, не имевшиеНАЖБП, АГ и МС, обозначенные как «неосложненное ожирение» (НО) (n=168), во2 группу – дети, имевшие только НАЖБП (n=147), в 3 группу – дети с АГ, в том39числе в сочетании с НАЖБП (n=98), в 4 группу – дети с МС при наличии либоотсутствии других коморбидных заболеваний (n=124).Возраст пациентов значимо различался во всех группах и составил 11 [9; 13],12 [11; 14], 13 [10; 15] и 14 [13; 16] лет в 1, 2, 3 и 4 группах, соответственно; долядевочек в указанных группах - 66,7, 59,2, 61,2 и 51,6% соответственно (p1-3=0,01).С целью сравнительного анализа клинических и лабораторных особенностейкоморбидной патологии в зависимости от степени ожирения выделено 5 группдетей (таблица 2).
Степень ожирения определялась на основании показателя SDSИМТ в соответствии с действующей Российской классификацией ожирения (В.А.Петеркова, О.В. Васюкова, 2014) [91].Таблица 2 – Распределение детей с ИзбМТ и ожирением различной степени повозрасту и полу (n=641)МорбидноеИзбМТI степеньII степеньIII степень(n=104)(n=94)(n=182)(n=181)1413121212,5(Me [Q1; Q3])[12; 15][11; 15][11; 14][10; 14][9; 15,5]Девочки (%)78,874,569,252,538,8ПоказательВозраст,летожирение(n=80)В указанных группах дети были сопоставимы по возрасту. Процентная долядевочек среди пациентов с ожирением III степени и морбидным ожирением быланиже, чем в остальных группах (p<0,05).В Клинике ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» с 2008 годаприменяются стандартные рационы питания у детей, дифференцированные повозрасту (3-6 лет, 7-11 лет и 12-17 лет) с учетом различной потребности в энергиии нутриентах и различного подхода к диетотерапии ожирения у детей разноговозраста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
