Диссертация (1174223), страница 6
Текст из файла (страница 6)
или ДАД ≥85 мм рт. ст или лечение диагностированной АГЧастота МС в детской популяции, по данным различных исследований,колеблется от 1,2 до 22,6%, а среди детей с ожирением может достигать 60% [331].Высокая вариабельность частоты МС связана с отсутствием единых критериев егодиагностики в международной клинической практике [353]. Частота НТГ у детей иподростков с ожирением составляет от 10 до 30% [140, 318, 359].Ключевым звеном патогенеза МС являются ИР и компенсаторнаягиперинсулинемия (ГИ) [16], которые ведут к нарушению метаболизма глюкозы,ДЛП и АГ. ИР характеризуется снижением чувствительности к действию инсулинаклеток периферических тканей, в особенности жировой и мышечной [26].Развитие МС при ожирении обусловлено множеством факторов, включаяобраз жизни, перинатальное программирование, генетические и эпигенетическиемеханизмы.
Наличие критериев МС хотя бы у одного из родителей существенноповышает риск абдоминального ожирения, повышения ТГ и других компонентовМС у детей [70, 93, 276]. Показатель наследуемости МС в целом составляет около25%, тогда как наследуемость отдельных его компонентов достигает 60% [240].29Наличие в генеалогическом анамнезе сердечно-сосудистой патологии, СД 2 типа,АГ или ДЛП значительно повышает риск осложнений ожирения у ребенка.Генетические факторы развития ИР заключаются в конституциональныхособенностях состава мышечных волокон, распределения жира, активности ичувствительности к инсулину ключевых ферментов углеводного и жировогообменов [26]. Независимым фактором риска развития ИР и МС является низкая МТребенка при рождении [239].В детском возрасте, так же, как и у взрослых, существует взаимосвязь междустепенью ожирения и характером метаболических нарушений.
Weiss и соавт. былопоказано, что с увеличением степени ожирения нарастает негативное влияние наметаболический профиль. По мере увеличения степени ожирения возрасталиуровень гликемии натощак, показатели инсулина, ТГ, САД и частота НТГ, иснижался уровень ХС ЛПВП. Частота МС у детей с умеренным ожирением (Z-scoreИМТ 2-2,5, или 97-99,5 перцентиль по критериям CDC) составляла около 30%, а удетей с резко выраженным ожирением (Z-score ИМТ выше 2,5, или 99,5перцентиля) достигала 50%. При нарастании степени ожирения повышалсяуровень С-реактивного белка, являющегося показателем субклиническоговоспалительного процесса [355]. Кроме того, обнаружено, что соответствие ИМТ99 перцентилю по критериям CDC у детей и подростков имеет такое жепрогностическое значение для развития МС, как показатель ИМТ у взрослых,превышающий 35 кг/м2 [173].
К ухудшению метаболического профиля ведетувеличение количества висцеральной жировой ткани у детей, что связано с ростомИР и снижением секреции инсулина [110, 139]. Ассоциация МС с НАЖБП показанав работах Т.А. Боковой [8, 9, 10, 11].Основным методом лечения МС в детском и подростковом возрасте являетсяснижение МТ [10, 171]. Назначение метформина, применяющегося в терапии МСу взрослых, разрешено только детям с установленным диагнозом СД 2 типа [91].301.3.Обмен энергии и макронутриентов при ожиренииВ ходе эволюции у человека и животных сформировались механизмы,позволяющие накапливать жир в период пищевого изобилия для обеспечениявыживания во время голода. Однако функции, которые были полезными впрошлом, приобрели негативный характер в настоящее время, в условияхобезогенного окружения.
Современные условия жизни отличаются доступностьювысококалорийной пищи и минимальной потребностью в физической активности,что приводит к росту распространенности ожирения во всем мире [128, 177, 206].«Эпидемия» ожирения может рассматриваться как результат нормальнойфизиологической реакции в условиях патологического окружения.Ожирениеразвиваетсявследствиехроническогодисбалансамеждупоступлением и расходом энергии [64]. Основным депо энергии в организмечеловека служит жировая ткань, размер депо определяется энергетическимбалансом.
Классическое уравнение баланса энергии формулируется как «депоэнергии в организме равно поступившей энергии минус израсходованная энергия»;оно является верным, если масса и состав тела стабильны [102, 289, 291, 358]. Вслучае постоянного положительного баланса энергии жировое депо увеличивается[97, 98, 132, 367].В качестве источников энергии могут использоваться макронутриенты:белок, жиры и углеводы. Белок в рационе обычно обеспечивает около 15%суточной энергетической ценности; депо белка в организме взрослых людейпредставляет около 1/3 депонированной энергии [123]. Депо белка можетувеличиваться под действием стимулирующих факторов (гормон роста, андрогены,физические тренировки), но не вследствие избытка данного нутриента в питании.Размер депо белка контролируется организмом для сохранения суточногобелкового баланса [96].
Таким образом, дисбаланс белка не может являтьсянепосредственной причиной ожирения.Углеводы – основной источник энергии в рационе, при этом депо гликогенав организме очень невелико – 500-1000 г [98]. Суточное потребление углеводов31составляет 50-100% депо, по сравнению с 1% для белков и жиров [308], такимобразом, размер депо углеводов значительно изменяется за короткие промежуткивремени, в отличие от депо других нутриентов. Подобно белковому депо, размердепо углеводов строго контролируется организмом, хотя нервные и гуморальныемеханизмы регуляции данного процесса изучены не до конца. Некоторые авторыполагают, что избыточное потребление углеводов не может быть основойувеличения МТ в связи с возможностью превращения углеводов в жиры только приэкстремально высоком поступлении с пищей [98].В отличие от других нутриентов, депо жира в организме велико, апотребление жиров оказывает минимальное воздействие на скорость их окисления[167, 308].
В условиях переедания избыток жиров в рационе поступает в жировоедепо [294]. Таким образом, в физиологических условиях жир являетсяединственным нутриентом, который способен вызвать хронический дисбалансмежду поступлением и расходом энергии, тем самым внося непосредственныйвклад в увеличение ЖМ тела.Количество ЖМ в организме оказывает небольшое, но значимое влияние наскорость окисления жиров (СОЖ), и увеличение СОЖ при высоких показателяхЖМ служит механизмом снижения скорости увеличения МТ при постоянномпереедании [309].В настоящее время продолжается активное изучение физиологическихмеханизмов, предрасполагающих к увеличению МТ, однако исследования, вкоторых сравниваются лица с нормальной и избыточной МТ, не являютсяоптимальными для понимания данных механизмов [291].
В несколькихисследованиях проводилась проспективная оценка факторов риска увеличения МТв популяции индейцев пима, проживающих на юго-западе штата Аризона, средикоторых крайне высока частота ожирения [228, 334, 335, 370]. Средиисследованной группы основными предикторами ожирения оказались четыреметаболических фактора: низкий уровень энерготрат покоя (ЭТП), низкаяповседневная физическая активность, низкая активность симпатической нервнойсистемы и низкая СОЖ.32Ожирениеассоциированосвысокимиабсолютнымипоказателямиэнерготрат, как в покое, так и в течение суток [289, 358], и, следовательно, не можетбыть вызвано низкими абсолютными показателями ЭТП.
Однако при каждомконкретном показателе МТ относительный уровень ЭТП может быть высоким,нормальным или низким. Исследования среди индейцев пима показали, что низкийотносительный уровень ЭТП с учетом тощей массы (ТМ), ЖМ, возраста и пола былфактором риска увеличения МТ [290]. В 4-летнем исследовании обнаружено, чториск набора 10 кг МТ был в 8 раз выше у лиц, показатель ЭТП которых находилсяв нижнем терциле по сравнению с теми, чьи ЭТП соответствовали верхнемутерцилю. Мета-анализ 12 исследований выявил, что высокая скорость повторногонабора МТ при ожирении ассоциируется со снижением ЭТП на 3-5% по сравнениюс группой контроля [108]. В то же время, относительно низкая скорость ЭТП неявлялась предиктором набора веса в других исследованиях у взрослых [104, 354].Один из компонентов суточных энерготрат – расход энергии наповседневную физическую активность, который составляет 8-15% от общихэнерготрат организма в сутки [289].
Показано, что привычный уровень физическойактивности – семейная черта, которая находится в обратной взаимосвязи с МТ иЖМ, по крайней мере, у мужчин [370]. Сравнительное исследование общихсуточных энерготрат у лиц с нормальной МТ и ожирением показало, что ожирениесопровождалосьсокращениемпродолжительностифизическойактивностиумеренной и высокой интенсивности и увеличением показателей гиподинамии[149].Исследования, проведенные у лиц европеоидной расы, показали, чтоактивность симпатической нервной системы связана со всеми основнымикомпонентами энерготрат: ЭТП, термическим действием пищи и спонтаннойфизической активностью [211, 321].
Низкая активность симпатической нервнойсистемы в мышечной ткани ассоциирована с низкими показателями снижения МТу лиц с ожирением в процессе рестриктивной диеты [109].Нутриентный состав рациона и уровень окисления нутриентов являютсяважными факторами развития ожирения. Небелковый дыхательный коэффициент33(ДК) – показатель отношения скорости окисления углеводов (СОУ) к СОЖ [252],при значении около 1,0 означает преобладание углеводов в рационе ииспользование углеводов как основного источника энергии [371]. Высокийсуточный ДК рассматривается как предиктор увеличения МТ; лица с низкой СОЖ(90-й перцентиль ДК) имеют в 2,5 раза более высокий риск набрать ≥5 кг МТ, чемлица с высокой СОЖ (10-й перцентиль ДК) [312, 371].Содержание некоторых нутриентов в рационе может изменять СОЖ.
Так,высокое потребление фруктозы, в сравнении с глюкозой, приводит кзначительному снижению ЭТП у лиц с избыточной МТ и ожирением [138]. Крометого, известно, что увеличение потребления пальмитиновой кислоты приводит кснижению СОЖ и уровня ЭТП, а снижение в рационе пальмитиновой и повышениеолеиновой кислот оказывает противоположное действие [225].МТ остается стабильной, если поступление макронутриентов с пищейсоответствует их окислению. При ограничении поступления пищи множествоциркулирующих субстратов, пептидов и гормонов действуют на гипоталамус,ствол мозга и вегетативную нервную систему, повышая аппетит для нормализациибаланса макронутриентов [135].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
