Диссертация (1174194), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Не обнаружено замедления проводимости всего у 10% (15 чел.), с легкойстепенью тяжести черепно-мозговой травмы.При исследовании методом ТКМС проводимости по пирамидному трактувыявлены изменения моторных вызванных потенциалов (МВП) (таблица 17).103Таблица 17 – Распределение пациентов по изменениям ТКМСИзмененияувеличение ВЦП ипсилатерально очагуувеличение ВЦП* билатеральноВЦП* без патологииувеличение латентности ВП** ипсилатерально очагуувеличение латентностибилатеральнолатентность без патологииснижение амплитуды ВП ** ипсилатерально очагуснижение амплитуды ВП ** билатеральноамплитуда без патологииАбс.5821716422%38,71447,342,714,76471393942,747,32626Примечания: *ВЦП – время центрального проведения; **ВП – вызванныепотенциалы.По данным, представленным в таблице видно, что изменения МВПрегистрировалисьпрактическиуполовиныобследованныхпациентов:преобладали такие признаки, как снижение амплитуды с стороны очага – 47,3%(71 чел.), увеличение латентности ВП со стороны очага – 42,7% (64 чел.),увеличение времени центрального проведения со стороны очага – 38,7% (58 чел.).Чтосоответствовалоповреждениюпирамидныхпутейголовногомозгавследствие очагового или диффузного повреждения головного мозга и вызывалонарушение двигательной функции различной степени и распространенности, взависимости от степени повреждения функционально значимых зон.По степени двигательных нарушений пациенты представлены в таблице 18.Таблица 18 – Распределение больных по степени центрального парезаСтепень пареза0 баллов1 балл2 балла3 балла4 балла5 балловВсегоАбс.4302241674150%2,72014,72,710,749,3100104Преобладали пациенты с выраженной степенью пареза 0-2 балла – 37,4%(56чел.), 49,3% (74 чел.) не имели моторного дефицита.
Наличие выраженногопареза у пострадавших всегда затрудняет и ограничивает объем процедур,проводимых для восстановления функций. Кроме того, способствует развитиюнеблагоприятных осложнений – таких как застойные явления в легких исуставные контрактуры. Поэтому очень важно на раннем этапе заболеванияподключать дренирующий массаж грудной клетки и активно-пассивные занятиялечебной гимнастикой, предотвращающие тугоподвижность в суставах.По объему моторного дефицита распределение пациентов представлено втаблице 19.Таблица 19 – Распределение пациентов по объему моторного дефицитаОбъем парезагемипарезтетрапарезнетВсегоАбс.294774150%19,431,349,3100По данным таблицы видно, что преобладали больные с тетрапарезом –31,3% (47 чел.), без моторного дефицита наблюдалось 49,3% (74 чел.).При этом пациентов с моторными нарушениями в группе было 50,7% (76чел.), что коррелирует с количеством пациентов, имеющих нарушенияпроводимости по пирамидному тракту.Для тяжелой черепно-мозговой травмы возможна коагулопатия в видедиссеминированного внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).
Вероятныммеханизмом развития ДВС является массивный выброс тромбопластина изповрежденных тканей головного мозга в кровяное русло. Концентрация в кровипродуктов распада фибрина приблизительно соответствует степени повреждениявещества головного мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме необходимоопределятьпротромбиновоевремя(ПВ),активированноепарциальноетромбопластиновое время (АПТВ или АЧТВ) и концентрацию фибриногена.105При исследовании коагулограммы в начале лечения значение фибриногенабыло выше нормы (>4 г/л) у 48% (72 чел.), cреднее значение фибриногена упациентов контрольной группы до лечения составило 4,214±0,146 г/л, уровенькоэнзима S100β был выше нормы (>90 нг/л) у 31,3% (47 чел.), в среднем значениеего до лечения составило 73,208 ± 4,024 нг/л.Все поступившие на лечение, получали медикаментозную терапию(вазоактивные, метаболические препараты, дегидратанты и др.), в соответствии симеющимися клинико-неврологическими синдромами.
При необходимостипротивосудорожную и гормонотерапию.Перед выпиской состояние пациентов оценивали клинико-неврологически,поспециализированнымневрологическимшкалам,атакжеметодамиисследования, которые проводились при поступлении на лечение в стационар(таблица 20).Таблица 20 – Динамика моторной функции, дыхания и глотанияФункциядыханияглотаниядвиженияПримечание:Нарушена до леченияАбс.%181236247650,7 –Улучшилась после леченияАбс.%1610,72214,72114р0,0470,0540,341критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.Улучшение функции глотания отмечено – у 14,7% (22 чел.), р=0,054,дыхательной функции – у 10,7% (16 чел.), р=0,047. При оценке мышечной силыпосле лечения отмечено улучшение, в виде расширения объема движений на 1балл и более (по 6-балльной шкале оценки) у 14% (21 чел.), у 86% (129 чел.)значительных изменений не отмечено.
Мозжечковые симптомы уменьшились у22% (33 чел.) пострадавших, р=0,765 (таблица 21).106Таблица 21 – Динамика фибриногена и коэнзима S100β (n=150)Показательфибриногенкоэнзима S100βдо лечениясреднеевыше нормызначениеАбс.%г/л – нг/л72484,214±0,1464731,373,208 ± 4,024Примечание: р–после лечениясреднеевыше нормызначениеАбс.%г/л – нг/л57384,005±0,1384127,376,853 ± 3,602р0,9000,991критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.При исследовании в динамике коагулограммы значение фибриногена быловыше нормы (>4 г/л) у 38% (57 чел.), cреднее значение фибриногена у пациентовпосле лечения составило 4,005±0,138 г/л, повышенный уровень коэнзима S100βсохранился у 27,3% (41 чел.), в среднем после лечения значение его составило76,853 ± 3,602 нг/л, т.е.
значение фибриногена осталось на верхней границенормы, а показатели коэнзима S100β практически не изменились.Данные по динамике при повторном исследовании электроэнцефалограммы(ЭЭГ) представлены в таблице 22.Таблица 22 – Динамика ЭЭГ у пациентов контрольной группыИзменения ЭЭГнарушенаулучшиласьухудшиласьПримечание: р–До леченияАбс.%14395,3-После леченияАбс.%12583,42315,321,3р0,870критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.По данным таблицы видно, что биоэлектрическая активность не измениласьв процессе лечения у 83,4% пациентов, при том, что нарушена исходно была у95,3% пациентов, р=0,870.
Более того, наблюдалось ухудшение в виде нарастанияпароксизмальной активности у 1,3% (2 чел.). Гипертензионно-гидроцефальныйсиндром в динамике полностью регрессировал у 44,7% (67 чел.), уменьшился у27,3% (41 чел.). По данным литературы, пациенты, перенесшие черепно-мозговую107травму тяжелой степени нуждаются в диспансерном наблюдении невролога длясвоевременного предотвращения возникновения пароксизмальной активностиголовного мозга и формирования очагов эпилептической активности, а также ихкоррекции [6, 11, 200, 205, 337, 338].При исследовании пирамидного тракта методом ТКМС улучшение ВЦПнаблюдалось у 5,3% (8 чел.), нормализация амплитуды – у 8% (12 чел.),латентности – у 5,3% (8 чел.). таблица 23.Таблица 23 – Динамика параметров моторных вызванных потенциалов(МВП) головного мозга (n=150)Параметры МВПнарушеныулучшилисьПримечание: р–До леченияАбс.%7147,3-После леченияАбс.%4335,82818,7р0,889критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.Исходно проводимость по пирамидному тракту была нарушена у половиныпациентов в группе.
В динамике улучшение наблюдалось только у 18,7%, n=28,нарушения проводимости по моторному пути сохранились у 35,8%, n=43,р=0,889. Безусловно, за короткий период наблюдения пациентов с тяжелойчерепно-мозговой травмой в стационаре, в течение 2-3 недель, было не простодобиться значительного улучшения. Такие больные требуют лечения инаблюдения длительный период после травмы головы.Приповторномисследованииакустическихстволовыхвызванныхпотенциалов отмечено улучшение проводимости в виде укорочения межпиковыхинтервалов, у 10% (15 чел.), при том, что нарушение проводимости исходнозарегистрировано у 85% (90 чел.).
Ухудшение проводимости по стволу головногомозга, в виде увеличения межпиковых интервалов, по сравнению с исходнымипараметрами, отмечено у 3,3% (5 чел.) и без динамики проводимость по стволуголовного мозга осталась у 86,7% (130 чел.), таблица 24.108Таблица 24 – Динамика АСВП (n=150)Параметры АСВПнарушеныулучшилисьухудшилисьПримечание: р–До леченияАбс.%7248-После леченияАбс.%5738151053,3р0,613критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.Распределение пациентов при оценке по Index Barthel на момент выпискипредставлено в таблице 25.Таблица 25 – Оценка по Index Barthel в динамике (n=150)Баллы0-2526-5051-7576-100ВсегоАбс.78143424150До леченияПримечание: р–%529,322,724100После леченияАбс.%21142818,757384429,3150100р0,0520,0490,7640,896критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.По данным таблицы видно, что при выписке преобладали пациенты сумеренной способностью к самообслуживанию (51-75 баллов) – 38%, исходнотаких пациентов наблюдалось всего 16%.
Тем не менее, сохранялось 14% сполной зависимостью от помощи медицинского персонала и родственников, изних 13,3% (20чел.) в вегетативном состоянии, 0,7% (1 чел.) умер.Оценка по шкале исходов Глазго представлена в таблице 26. По даннымтаблицы видно, что на этапе выписки преобладали пациенты с тяжелойинвалидизацией (пациент в сознании, доступен контакту, не может обслуживатьсебя, за ним необходим постоянный уход) – 45,3% (68 чел.) на втором месте былипострадавшие с умеренной инвалидизацией (пациент в сознании, самостоятельносебя обслуживает, однако имеющиеся неврологические дефекты не дают109возможности продолжать полноценную работу и учебу) – 26,7% (40 чел.), 13,3%(20 чел.) вышли в вегетативное состояние (таблица 26).Таблица 26 – Оценка по шкале исходов Глазго (n=150)Исходвыздоровлениеумеренная инвалидизациятяжелая инвалидизациявегетативное состояниесмертьВсегоАбс.214068201150%1426,745,313,30,7100При этом вернулись к трудовой деятельности 32,7% (49 чел.).Таким образом, пациенты с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести послелечения по стандартным протоколам достигли уровня высокой способности ксамообслуживанию при оценке по шкале Barthel в 29,3%, n=44 наблюдений,полное выздоровление наступило у 14%, n=21, умеренная инвалидизациядостигнута у 26,7%, n=40.Однако, функция дыхания нормализовалась только у 10,7%, n=16, глотания– у 14,7%, n=22, расширился объем движений у 14%, n=21.Проводимость по стволу головного мозга улучшилась только у 10%, n=15,проводимость по кортикоспинальному тракту – у 18,7%, n=28, данныеэлектроэнцефалограммы улучшились только у 15,3%, n=23, не изменились у83,4%, n=125 и даже ухудшились у 1,3%, n=2.При этом уровень фибриногена нормализовался всего у 10%, n=15, акоэнзима S100β – у 4%, n=6.Поэтому в проведенном исследовании мы изучили действие трехфизическихфакторов,успешноапробированныхдругимиавторамиприразличных заболеваниях и обладающих, из опыта их практического применения,наиболеещадящимицеленаправленнымдействиемнарегенераторныевозможности нервной ткани.
Миллиметровые волны – фактор, хорошозарекомендовавший себя и применяющийся в медицинской практике длительноевремя. Метод рТМС – успешно применяется у пациентов в остром периоде110нарушения мозгового кровообращения для лечения двигательных нарушений.ЭМВ ТГц диапазона – относительно новый фактор, также используемый упациентов после нарушения мозгового кровообращения. Дополнительное влияниевыбранных методов позволяет активизировать и расширить возможности квосстановлению организма без значительных экономических и человеческихтрудозатрат.3.3 Динамика клинико-функционального состояния пациентов прииспользовании КВЧ-терапииОбследовано 50 пациентов с черепно-мозговой травмой в остром периоде,которым помимо лечения по стандартному протоколу назначали КВЧ-терапию вранний период заболевания. Применяли аппарат «Милта-КВЧ». Воздействовалина точку акупунктуры, расположенную между остистыми отростками С7-Th1позвонков (точку VG.14 – Dazhui), длиной волны 4,9 мм, по 10 минут ежедневно,на курс 10-15 процедур, по описанной выше методике.В группе наблюдалось 84%, n=42 мужчин и 16%, n=8 женщин, из нихвпервые ЧМТ получили 80%, n=40, повторно – 20%, n=10.Закрытая ЧМТ была у 74%, n=37, открытая ЧМТ – у 26%, n=13.Изолированная ЧМТ получена 56%, n=28, сочетанная – 44%, n=22.Легкая ЧМТ выявлена у 6%, n=3, среднетяжелая – у 22%, n=11, тяжелая – у72%, n=36.Прооперировано – 36%, n=28, преимущественно в первые сутки послетравмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
