Диссертация (1174194), страница 18
Текст из файла (страница 18)
На втором месте былипациенты с травмой головы средней степени тяжести – 22,7%(68 чел.).При КТ/МРТ диагностике субарахноидальное кровоизлияние (САК)выявлялось у 40,7% (122 чел.), эпидуральные гематомы – у 1,7% (5 чел.),субдуральные гематомы – у 48% (144 чел.), внутримозговые гематомы – у 10%(30 чел.), внутрижелудочковые кровоизлияния – у 8,7% (26 чел.), переломычерепа – у 36,7% (110 чел.), очаги размозжения и контузии – у 35,7% (107 чел.).95Из 300 пострадавших прооперировано 46% (138 чел.), преимущественнобольные с гематомами. Преобладающее число пациентов получили оперативноелечение в первые сутки после травмы головы – 40% (120 чел.), остальные втечение первых трех суток после черепно-мозговой травмы.Общее состояние больных при поступлении представлено в таблице 6.Таблица 6 – Распределение больных по состоянию при поступлении (n=300)Состояние больных при поступленииудовлетворительноесредней тяжеститяжелоекрайне тяжелоеВсегоАбс.199516917300%6,331,756,35,7100Как видно из данных таблицы при поступлении в специализированныйстационар преобладали пациенты в тяжелом состоянии – 56,3%(169 чел.).Данные по распределению пациентов при оценке активности повседневнойжизнедеятельности по Index Barthel представлены в таблице 7.Таблица 7 – Распределение пациентов при поступлении по Index Barthel(n=300)Баллы0-2526-5051-7576-100ВсегоАбс.164347131300%54,711,323,710,3100По данным таблицы видно, что преобладали пациенты с полнойзависимостью жизнедеятельности от посторонней помощи – 54,7% (164 чел.), чтокоррелирует с количеством пациентов, поступивших в тяжелом и крайне тяжеломсостоянии.Данные по распределению больных по степени тяжести по шкале Глазгопредставлены в таблице 8.96Таблица 8.
– Распределение больных при поступлении по шкале Глазго(n=300)Баллы12-159-12менее 9ВсегоПоданнымАбс.10711281300таблицывидно,%35,737,327100чтопреобладалипациентывсубкомпенсированном состоянии – 37,3%(112 чел.).Данные по неврологическим синдромам, в том числе нарушению глотания идыхательной функции представлены в таблице 9.Таблица 9 – Распределение больных по неврологическим синдромам(n=300)Синдромынарушение глотаниянарушение самостоятельного дыханиядвигательные нарушениякоординаторные нарушенияВсегоАбс.5831160270300%19,310,353,389,3100У преобладающего числа пострадавших наблюдались координаторныенарушения разной степени – 89,3% (27 чел.) и моторный дефицит – 53,3% (160чел.). У части пострадавших выявлялись нарушения самостоятельного дыхания –10,3% (31 чел.) и глотания – 19,3% (58 чел.).При исследовании электроэнцефалограммы (ЭЭГ) нарушения нормальнойбиоэлектрической активности головного мозга отмечено у 97,3% (292 чел.),акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) – у 92,7% (278 чел.),проводимости по кортикоспинальному тракту методом транскраниальноймагнитной стимуляции (ТКМС) – у 70,3% (211 чел.).Таким образом, в группе преобладали пациенты с тяжелой и среднетяжелойЧМТ (р<0,05), с полной зависимостью от посторонней помощи – 54,7% (164 чел.),9719,3% из них имели нарушение глотания, 10,3% – нарушение самостоятельногодыхания.3.2 Динамика клинико-функционального состояния пациентов при лечениипо современным протоколамОценивали 150 чел.
с травмой головы, получавших стационарное лечение вбольницах г. Санкт-Петербурга (Больница им. Св. Петра на базе СЗГМУ им. И.И.Мечникова, нейрохирургический институт имени проф. А.Л Поленова, ГБ №3Елизаветинская больница, ГБ №38 имени Н.А. Семашко, ГБ №16 Мариинскаябольница).В контрольной группе наблюдалось 76%, n=114 мужчин и 24%, n=36женщин. Из них впервые ЧМТ получили 82%, n=123, повторно – 18%, n=27.Закрытая ЧМТ была у 66%, n=99, открытая ЧМТ – у 34%, n=51.Изолированная ЧМТ получена 74%, n=111, сочетанная – 26%, n=39.Легкая ЧМТ выявлена у 8%, n=12, среднетяжелая – у 21,3%, n=32, тяжелая –у 70,7%, n=106.Прооперировано – 62%, n=93, преимущественно в первые сутки послетравмы.
Состояние при поступлении указано в таблице 10.Таблица 10 – Состояние пациентов контрольной группы при поступлении(n=150)Общее состояние при поступленииудовлетворительноесредней тяжеститяжелоекрайне тяжелоеВсегоПримечание: – р < 0,05Абс.1347819150%8,731,3546100Преобладали пациенты в тяжелом состоянии – 54%, n=81 (р<0,05). Тяжелаячерепно-мозговая травма, изменяет строгую структуру ЦНС, создает условия для98отека и набухания головного мозга и, как следствие, нарушение функциональныхвозможностей головного мозга на всех уровнях.
Это вызывает серьезныерасстройства важных мозговых функций, влияет на работу других органов исистем,обеспечивающихнормальнуюжизнедеятельностьорганизма–дыхательную и сердечно-сосудистую. В этой ситуации всегда присутствуетопасность осложнений в первые минуты и часы после получения повреждения, атакже развития серьезных последствий, отдаленных во времени. Распределениепациентов по шкале Глазго представлено в таблице 11.Таблица 11 – Распределение пациентов контрольной группы по шкалеГлазго (n=150)Оценка по шкале Глазго12-15 баллов9-12 балловменее 9 балловВсегоПреобладалипострадавшиеАбс.556134150соценкой%36,740,722,7100от9до12баллов(субкомпенсированное состояние), несмотря на тяжелую ЧМТ.Распределение пациентов при оценке по Index Barthel представлено втаблице 12.Таблица 12 – Оценка Index Barthel до лечения (n=150)Баллы0-2526-5051-7576-100ВсегоПримечание: – р<0,05.Абс.78143424150%529,322,716100Index Barthel – индекс был предложен Dorothea Barthel и началиспользоваться с 1955 г.
Шкала оценки степени самостоятельности вповседневной жизнедеятельности может быть использована при различных99заболеваниях, вызывающих дефицит самообслуживания. Доказана высокаянадежность теста, а также его чувствительность: динамика оценки в 20 и болеебаллов может считаться существенной, тогда как изменение оценки менее чем на20 баллов возникает чаще в связи с ошибкой измерения.По данным таблицы видно, что в группе преобладали пациенты с полнойзависимостью в повседневной активности от посторонней помощи – 52% (78чел.), р<0,05.Большинствопострадавшихбиоэлектрической активностиимелись(БЭА) головногоразличныенарушениямозга приисследованииэлектроэнцефалограммы (таблица 13).Таблица 13 – Изменения ЭЭГ у больных контрольной группы (n=150)Изменения ЭЭГ головного мозгадиффузныеочаговая медленноволновая активностьочаговые высокоамплитудные колебанияэпилептическая активностьсочетание очаговых и диффузных измененийбез патологииВсего–Примечание: р<0,05Абс.41322957150%27,321,31,363,34,7100Преобладало сочетание очаговых и диффузных проявлений 63,3% (95 чел.),р<0,05, патологии не обнаружено только у 4,7% (7 чел.) пострадавших.
Из них,изменениясоответствовалилокализации очага у 62% (93 чел.), былизарегистрированы на отдалении – у 38% (57 чел.).Пострадавшим с высоким риском развития ранних судорожных припадковподаннымЭЭГвостромпериодеЧМТрекомендуетсяназначатьпротивосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин).К факторам риска, кроме данных ЭЭГ, относятся: наличие корковыхконтузионных очагов, проникающая ЧМТ, развитие эпиприпадка в первые 24часа после травмы.
Кроме того, причиной для назначения противосудорожной100терапии может быть наличие вдавленных переломов черепа и внутричерепныхгематом.При поступлении на лечение проводилось комплексное обследованиепострадавших: оценивались структурные повреждения головного мозга методомКТ, МРТ, биоэлектрические изменения коры головного мозга (ЭЭГ), нарушенияпроводимости по стволу головного мозга методом АСВП и пирамидному трактуметодом ТКМС, а также и клинико-лабораторные данные – коагулограмма ибиохимический маркер повреждения нервной ткани коэнзим S-100β в крови.Перед выпиской пациентов, методы исследования проводились повторнодля оценки динамических изменений показателей.Исходные изменения на КТ/МРТ у пациентов контрольной группыпредставлены в таблице 14.Таблица 14 – Распределение изменений КТ/МРТ у пациентов контрольнойгруппы (n=150)Изменения КТ/МРТне выявленоишемические измененияочаг размозженияв/м гематомаэпидуральная гематомасубдуральная гематомакистаатрофиягидроцефалияСАКпереломыУподавляющегоАбс.106521317661327136850большинствапоступивших%6,7434,78,710,7448,7188,645,333,3налечениебольныхвыявлялось субарахноидальное кровоизлияние – 45,3% (68 чел.) и субдуральныегематомы – 44% (66 чел.), что согласуется с данными, полученными приисследовании популяции пациентов с ЧМТ другими авторами.
На третьем местепо числу наблюдений были больные с очагами размозжения – 34,7% (52%).По данным литературы САК является причиной многих серьезныхосложнений в отдаленный период травматической болезни головного мозга.101Нарушение когнитивных функций, снижение объема движений, повышениепароксизмальной активности головного мозга и как следствие снижениесоциальной и физической активности, потеря места предыдущей работы.При ЧМТ у части пострадавших наблюдалось смещение срединныхструктур при поступлении, за счет кровоизлияний, гематом и контузионныхочагов. Данные представлены в таблице 15.Количество пациентов, контрольной группы со смещением срединныхструктур головного мозга было небольшим – 14% (21 чел.), преобладалипациенты со смещением до 5 мм – 5,3% (8 чел.).Таблица 15 – Распределение пациентов со смещением срединных структурголовного мозга (n=150)Смещениеотсутствуетдо 5 ммдо 12 ммболее 12 ммВсегоАбс.129876150%865,34,74100Смещение головного мозга значительно осложняет лечение пациента.
Еслисвоевременно не принять необходимые меры, дислокация мозга может статьпричиной опасных последствий для здоровья. Основным из осложнений являетсяотек головного мозга. На начальном этапе развития процесс имеет обратимыйхарактер,однакопомереразвитиямозговыеструктурыподвергаютсянеобратимым изменениям. Как следствие, наблюдается гибель нейронов иразрушение миелиновых волокон.Нарушения имеют стремительный характер, полностью справиться споследствиями отека удается лишь при условии своевременно оказанной помощи.Часто лишь у молодых и здоровых пациентов. В большинстве случаев у людей,которые остались в живых, навсегда остаются проявления перенесенногосостояния разного характера и степени тяжести, в зависимости от локализации ивыраженности. Это может быть нарушение дыхания и кровообращения (при102локализации отека в продолговатом мозгу), судорожный синдром, эпилепсия,головные боли и т.д.У 12% (18 чел.) при поступлении наблюдалось нарушение дыхательнойфункции, у 24% (36 чел.) – функции глотания.
Для эффективной дыхательнойфункции пострадавшим накладывалась трахеостома, кормление проводилось чрезназо-гастральный зонд.У 4,7% (7 чел.) выявлено диффузно-аксональное повреждение (ДАП)головного мозга 1 степени, у 6% (9 чел.) – ДАП 2 степени, у 4% (6 чел.) –наблюдалось ДАП 3 степени.ПриисследованииупострадавшихАСВПотмечалосьизменениепроводимости по стволу головного мозга, уровень которого зависел отлокализации очага поражения (таблица 16).Таблица 16 – Распределение пациентов по данным АСВП (n=150)УровеньАбс.%каудальный, ипсилатерально очагу53,3понто-меценцефальный ипсилатерально очагу4832понто-меценцефальный контрлатерально очагу42,7каудальный билатерально64понто-меценцефальный билатерально7248без патологииВсего1515010100Изменения проводимости по стволу головного мозга зарегистрированы у90%(135чел.)пострадавших.Преобладалипациентыснарушениемпроводимости на понто-мезенцефальном уровне с обеих сторон – 48% (72 чел.) ина понто-мезенцефальном уровне ипсилатерально очагу повреждения – 32% (48чел.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
