Диссертация (1173317), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Следовательно, наши данные неподтверждают теорию возникновения ПД с появлением овуляторных циклов итребуют дальнейших подтверждений.При изучении времени возникновения боли в зависимости от началаменструации оказалось, что в группе с ДСТ боль предшествовала появлению108менструальных выделений в 72% случаях (р<0,05), а у пациенток в группе безДСТ характерно было появление боли после начала менструации – в 62% случаях(р<0,05).Менструальные боли сопровождались у большинства пациенток (в 82%случаях)сопровождалисьвегетативнымиипсихо-эмоциональнымирасстройствами. Снижение повседневной активности и работоспособности вовремя менструации наблюдалось у всех пациенток.
Для пациенток в группе с ДСТежемесячная потеря трудоспособности отмечалась в 72% случаях, а у девочек вконтрольной группе нетрудоспособность наблюдалась 2-4 раза в год в 70%случаях (р<0,05). Из этого следует, что девочки-подростки с признакаминесостоятельности СТ тяжелее переносят болезненные менструации и у нихнизкие адаптационные возможности организма.Все пациентки имели опыт применения обезболивающих препаратовгруппы НПВС и спазмолитических препаратов. Положительный терапевтическийэффект от приема препаратов больше отмечали девочки-подростки контрольнойгруппы в сравнении с пациентками основной группы (60% и 18%, соответственнор<0,05).При анализе данных, полученных при самооценке менструальной боли поопроснику McGill Pain Questionnaire (MPQ), девочки-подростки с наличием ДСТотмечали более высокие уровни средних показателей во всех подклассах и вобщем опроснике. Общий РИБ и общий ЧВД были больше в группе с ДСТ, чем вконтрольной группе (общий РИБ 28±5,3 и 21,3±4,5 баллов, общий ЧВД 12,0±4,3 и9,0±3,5 баллов, соответственно группам, р<0,05) [6].
Пациентки с ПД в сочетаниис ДСТ при оценке боли по опроснику выбирали слова-дескрипторы с болеевысоким порядковым значением и больше по числу описательных слов.Таким образом, интенсивность эмоционального компонента боли болеевыражена при наличии ДСТ у девочек-подростков, и является ведущим признакомменструального болевого синдрома.Нужно отметить, что болевой опросник McGill Pain Questionnaire, позволяетоцениватьнетолькоинтенсивностьболи,какдругиетрадиционно109практикующиеся вербальные аналоговые шкалы (ВАШ), но и дает возможностьучитывать сенсорно-эмоциональный компонент боли.На основании результатов опроса и анамнеза, все пациентки, в зависимостиот степени тяжести клинических проявлений ПД, были распределены также нагруппы с легкой, умеренной и тяжелой формой ПД.
Нужно отметить, что в нашемисследовании мы не встречали пациенток с легкой формой ПД. В обеих группахпреобладали пациентки с тяжелой степенью тяжести, но в группе с ДСТ чаще,чем в группе без сочетания ДСТ (64,3±5,5% и 55±3,2% соответственно группам;р<0,05).Таким образом, мы можем утверждать, что клиническое течение первичнойдисменореи у девочек-подростков при наличии ДСТ более тяжелое.При проведении лабораторных исследований мы выявили ряд интересныхфактов.Результаты исследования гормонального профиля, свидетельствуют оботсутствии достоверных различий у пациенток в обследуемых группах, ноповышенный уровень 17-ОНП указывает на наличие стрессового состояния удевочек-подростков с ПД, независимо от наличия или отсутствия ДСТ.Из показателей клинического анализа крови наличие лейкоцитоза иумеренной анемии у девочек-подростков с наличием ДСТ, свидетельствуют оботягощающем действии ДСТ на организм в целом.Нами не было выявлено статистически значимых различий в обследуемыхгруппах между показателя свертывающей системы крови, биохимическогоанализа крови, но установлена тенденция к повышению содержания фибриногена,Д-димера, волчаночного антикоагулянта, непрямого билирубина, что являетсявектором, указывающим на низкие адаптационные механизмы организма удевочек-подростков с наличием ДСТ.
Эти изменения в дальнейшем могутпривести к развитию патологических состояний.Известно, что гипомагниемия является в разной степени неблагоприятнымзвеном в формировании болевого синдрома [33]. Дефицит магния сложнодиагностировать, анализ крови не всегда дает полную информацию о содержании110магния в организме, поскольку снижение концентрации магния может бытькомпенсировано его высвобождением из депо костей.
Таким образом, пригипомагниемии мы можем не иметь патологических изменений со стороны органови систем-мишеней, и наоборот, при нормомагниемии могут иметь место различныенарушения.Несмотря на то, что есть работы, подтверждающие наличие гипомагниемиипри ПД, отягощенной наличием ДСТ [23], мы получили противоречивые данныеи не выявили статистически значимых различий между снижением магния иналичием ДСТ и степенью тяжести течения ПД (р>0,05). Более того, ни у однойпациентки мы не выявили гипомагниемию.Одним из биохимических маркеров состояния СТ является свободныйгидроксипролин, а снижение его концентрации после назначенного лечения в 2 иболее раза подтверждает заключение о положительном эффекте терапии [14]. Внашем исследовании при обследовании сыворотки крови у девочек-подростков восновной группе уровень свободного гидроксипролина крови почти в 2 раза былвыше (p<0,05), чем у пациенток в контрольной группе, что указывает наповышенный катаболизм коллагена в организме у пациенток с ПД в сочетании сДСТ [5].Нужно отметить, что были выявлены различия между концентрациямиММР2 и ММР9 в сыворотке крови у пациенток в обследуемых группах долечения, но они не достигли уровня статистической значимости (р>0,05).Согласно данным литературы, во время менструации в эндометриипроисходят процессы, очень похожие на гипоксию и воспаление [105].
Припроведении статистического анализа между концентрациями ФНОα у пациенток сумеренной и тяжелой формой ПД мы выявили статистически значимые различия(р<0,05). Но при проведении сравнительной оценки уровней ФНОα в сывороткекрови между показателями группах с и без ДСТ различия не достиглистатистической значимости (p>0,05).
Следовательно, можно сделать вывод, чтопри тяжелом течении ПД воспалительный процесс более выражен, чем приумеренной форме ПД, и он присутствует независимо от наличия или отсутствия111ДСТ. Таким образом, наши данные согласуются с данными зарубежныхисследователей, например, по мнению Kaplan Ö и соавторов (2013), ПД это общеевоспалительное заболевание с повышенной активностью нейтрофилов и сосниженной антиоксидантной защитой [89].В настоящее время, в этиологии ПД первое место принадлежитпростагландиновой теории. Но по данным Fujiwara и соавторов (2010), в среднему 30% девушек-подростков наблюдается рефрактерность к ингибиторампростагландинсинтетазы при лечении ПД препаратами НПВС, и эти авторыполучили данные, подтверждающие эффективность лечения пациенток с ПДингибиторами рецепторов лейкотриенов [71].
Мы также получили данные,подтверждающие роль лейкотриенов в возникновении боли при ПД, т.е. удевочек-подростков с тяжелой формой ПД концентрации лейкотриена C4 былидостоверно выше, чем у пациенток с умеренно выраженной формой ПД (р<0,05).При сравнении концентраций лейкотриена C4 между группой с наличием ДСТ иконтрольной группой, статистически значимых различий выявлено не было(р>0,05).Мы также определяли в крови у всех девочек-подростков наличиеантинуклеарных антител (ANA) и антикардиолипиновых антител IgG, длявыявлениянарушенийвиммуннойсистеме,однакомынеполучилистатистически значимых отличий в обследуемых группах до лечения (p>0,05).Резюмируя результаты первого этапа проведенных исследований, можноконстатировать тот факт, что степень тяжести клинических проявлений ПД вподростковом возрасте тесно связана с рядом отягощающих факторов, влияющихна организм в целом и приводящих к нарушению восприятия боли.
Одним изтаких факторов является наличие ДСТ, которая характеризуется вегетативнойдисфункциейисочетаннойсоматическойпатологией,нарушающихадаптационные механизмы в организме.На сегодняшний день для лечения ПД препаратами первой линии являютсяНПВС, действие которых направлено на снижение уровня простагландинов, и ониимеют уровень доказательности А.
Данное лечение также является оправданным,112так как при ПД имеет место воспалительный процесс, наличие которого доказалипроведенные нами обследования и ранее проведенные исследования нашихколлег [128, 89].Несмотря на патогенетически оправданное назначение НПВС при ПД,данное лечение имеет лишь симптоматический эффект - купирование боли. Вследующемменструальномциклебольрецидивируетидажеможетманифестировать, приводя к более тяжелому течению ПД. А долгий прием НПВСнежелателен из-за их побочных эффектов.Поэтому нами были разработаны 2 схемы лечения с учетом наличия илиотсутствия ДСТ у пациенток и проведено сравнение их эффективности.
Для этогосогласно плану исследования контрольная и основная группы были разделены на2 подгруппы:подгруппа IА (n=25): пациентки с первичной дисменореей, которымназначаласьтерапия,включающаяНПВС(Мелоксикам)ивитаминно-минеральный комплекс кальция и витамина D в качестве основной терапии(контрольная группа);подгруппа IВ (n=25): пациентки с первичной дисменореей (но с легкойстигматизацией как вариант нормы у 5 девочек-подростков), которым основноелечениедополнялипрепаратомлевокарнитина,стимулирующегоколлагенообразование и корректирующего тканевую гипоксию;подгруппа IIА (n=25): пациентки с первичной дисменореей в сочетании сДСТ, которым назначалась вышеуказанная основная терапия;подгруппа IIВ (n=25): пациентки с первичной дисменореей в сочетании сДСТ, которым назначали вышеуказанную метаболическую терапию.Обоснованиемдляназначениявитаминно-минеральногокомплексапослужили данные о роли кальция и витамина D в регуляции активности ЦОГ,репарации тканей, иммунных процессов, синтезе белков СТ, в частностиколлагена,врегуляцииметаллопротеиназ,активностиАТФ-азы,протеаз,фосфолипазывичастностиматриксныхэндонуклеазы,которыеподдерживают ионный и энергетический баланс клетки, роли в нервно-мышечной113проводимости, в метаболизме в целом [8, 27, 33, 94, 188, 93, 100, 107, 126, 406].Мы основывались на исследованиях, обосновывающих терапию ПД кальцием ивитамином D ингибирующим действием последнего на желатиназы (ММР2 иММР9), а также тем, что многие мембранные ферменты, ферменты, участвующиев углеводном и липидном метаболизме, белки-рецепторы и внутриядерные белкиявляются Ca-зависимыми.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
