Диссертация (1173302), страница 11
Текст из файла (страница 11)
3.9). Так, придинамическом наблюдении в межкомиссионном периоде более чем в 20% случаевне выполнены рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией. В25% случаев не были назначены необходимые дополнительные исследования:суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, доплерография, липидный профиль. В40% случаев не были проведены необходимые консультации смежныхспециалистов.Отдельно отметим, что в 23% не была назначена кардиоинтервалография.Однако в последних международных и российских рекомендациях по выявлениюнарушений сердечного ритма и проводимости данный метод не являетсярекомендованным для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или свысоким риском их развития [233], что, по-видимому, требует пересмотрасоответствующих нормативных документов ОАО «РЖД» с рекомендацией64обязательного более широкого и регулярного использования у машинистов и ихпомощников 24-48-часового холтеровского мониторирования ЭКГ.Таблица3.9-Особенностимежкомиссионногонаблюденияработниковлокомотивных бригад с синдромом внезапной смертиПараметр1-я группаn=392-я группаn=523-я группар,n=28межгруп-повыеотличияНе выполнен стандарт поведению больных сартериальнойгипертензиейНе выполнен стандартпри наличиикардиальных показанийНе назначенохолтеровскоемониторивование ЭКГпри наличии показанийНе назначена стрессЭхоКГ при наличиипоказанийНе назначена ЭхоКГ приналичии показанийНе назначенадоплерография сосудовпри наличии показанийНе определялсялипидный профиль приналичии показанийНе назначаласькардиоинтервалографияпри наличии показанийНарушены отдельныепункты приказов ОАО«РЖД»20,5% (8)26,9% (14)28,5% (8)0,592,5% (1)11,5% (6)*21,4% (6)*0,012,5% (1)7,6% (4)17,2% (5)*0,0917,9% (7)13,4% (7)32,1% (9)0,132,5% (1)3,8% (2)10,7% (3)0,3015,3% (6)9% (5)14,2% (4)0,292,5% (1)0% (0)3,5% (1)0,4217,9% (7)19,2% (10) 35,2% (10)0,1220,5% (8)11,5% (6)53,7 (15)*#0,001В 84,7% случаев антигипертензивное лечение проводилось в условияхмонотерапии.
В 68,6% ингибиторы АПФ, сартаны, антагонисты кальция и/или65бета-адреноблокаторы не титровались и медикаментозная терапия ограничиваласьстартовыми дозами этих препаратов, что, вероятно, не обеспечивало достижениецелевых уровней АД у 22% работников. Кроме того, в 55% случаев машинистам иих помощникам с АГ и высоким и очень высоким сердечно-сосудистым рискомне назначались статины.
Таким образом, можно констатировать, что привнезапной смерти работника локомотивной бригады, как правило, имело местосочетание нескольких факторов риска ее развития, и не всегда комплексная иполнодозовая ее третичная медикаментозная профилактика.Таблица3.10-Оценкапроведенияврачебно-экспертнойкомиссииипредрейсовых медицинских осмотров работникам локомотивных бригад ссиндромом внезапной смертиПараметрНарушение сроковпереосвидетельствованияДефекты ведениямедицинскойдокументацииДефекты заключенийспециалистовДефекты в работецехового врачаКол-во прошедшихавтоматизированныйпредрейсовый осмотрОтстранены отработы за годВполовине1-я группа2-я группа3-я группаn=39n=52n=28р,межгрупповыеотличия12,8% (5)3,8% (2)10,7% (3)0,7838,4% (15)48,0% (25)50,0% (14)0,9164,1% (25)38,4% (20)60,7% (17)0,2825,0% (10) #40,3 (21)20,5% (7)#0,00174,3% (29)73,1% (38)25,0% (7)*#0,0212,8% (5)13,4% (7)0% (0)*#0,04случаеввыявленынарушенияведениямедицинскойдокументации.
Наиболее часто отмечены нарушения со стороны специалистов:заключение «по шаблону», отсутствие развернутого заключения, непринятие вовнимание имеющихся результатов клинико-лабораторных исследований и других66данных. Выявлены дефекты в работе цехового врача (таблица 3.10). В главе 5 мыподробнееанализируем влияние работы цехового врача на показателизаболеваемости работников локомотивных бригад.Среди умерших 3-й группы было наименьшее число лиц, прошедшихавтоматизированную предрейсовую систему осмотра. Нельзя исключить, чтоданный факт также мог повлиять на их состояние.
Однако данный вопроснуждается в дальнейшем изучении.Таким образом, как следует из представленных выше данных, нельзяобъяснитьвнезапныесмертиработниковлокомотивныхбригадтолькопроизводственными, поведенческими или биологическими факторами риска.Также все случаи внезапных смертей не могут быть объяснены толькоперенесенными заболеваниями или врачебными ошибками. С нашей точкизрения, у этих работников локомотивных бригад имело место сочетание сердечнососудистых факторов риска (табл. 3.11).Таблица 3.11 - Пример оценки сочетания факторов риска у работниковлокомотивных бригад с синдромом внезапной смертиОбщий холестерин,ммоль/лПараметрКурение<4НаличиепереработкиМежгрупповыеотличия поИМТ>51-ая группа<2510%(1)50% (5)70% (7)70% (7)ИМТ,225-306% (1)69% (11) 75% (12)56% (9)кг/м0,02>30092% (12) 85% (11)31% (4)2-ая группа<2522%(5)22% (5)52% (12)30% (7)ИМТ,225-3011% (2) 67% (12) 56% (10)72% (13)кг/м>300100% (11) 91% (10)82% (9)0,013-ая группа<2515% (2)15% (2)38% (5)31% (4)ИМТ,225-30086% (6)71% (5)43% (3)кг/м>300100% (8)88% (7)88% (7)0,02Примечание.
За 100% принято число лиц с данным ИМТ среди соответствующейгруппы умерших67Как следует из данных табл. 3.11, с увеличением ИМТ возрастает число лицс гиперхолестеринемией (уровень общего холестерина крови более 5 ммоль/л).При этом число лиц с уровнем холестерина менее 4 ммоль/л снижается. Крометого, среди лиц с ИМТ, превышающем 30 кг/м2, наблюдается наибольшее числокурильщиков. В данной категории умерших чаще отмечалась переработка средипредставителей 2-й и 3-й групп. Представленные в этой таблице данныепозволяютпредположитьассоциациюфактороврискауработниковлокомотивных бригад, которая и является основным предиктором их внезапнойсмерти.Таким образом, можно констатировать, что при внезапной смертиработника локомотивной бригады, как правило, имело место сочетаниенескольких факторов сердечно-сосудистого риска.
Однако лишь менее 1/3умерших имели высокий риск внезапной сердечной смерти по шкале SCA. А пошкале SCORE риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний был умеренным.Обращает на себя внимание, что в 60% случаев риск сердечно-сосудистыхсобытий у умерших внезапно при прохождении последней врачебно-экспертнойкомиссии был оценен недостоверно.
Обнаружены различия между внезапноумершими в зависимости от вида обслуживаемого локомотива (электровоз,тепловоз, другое).На основании полученных в настоящей главе результатов следует отметить,что основными причинами заболеваний с временной утратой трудоспособностьюсреди работников локомотивных бригад являются: болезни органов дыхания,опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани; травмы, отравления идругиепоследствиякровообращенияивоздействияоргановвнешнихпищеварении.причин,Надолюболезнисистемыболезнейсистемыкровообращения приходится 8,2% случаев заболеваний с временной утратойтрудоспособности и 10,1% дней таких заболеваний.
Основными причинамиотстранения от рейса работников локомотивных бригад являются: сердечнососудистые причины, симптомы гриппа или ОРВИ, а также в редких случаях 68признаки алкогольного опьянения. Сердечно-сосудистые заболевания являютсяосновнойпричинойлокомотивныхбригад.первичногоАнализвыходапричиннаинвалидностьвнезапныхсмертейработниковработниковлокомотивных бригад за 2009-2017 гг. показал, что в 80,6% случаев смертьнаступила из-за сердечных причин, 9,2% - из-за мозговых; в 2.5% случаев привскрытииобнаруженалкоголь.Мывыявилирядпроизводственных,поведенческих и биологических факторов риска, ассоциированных с внезапнойсердечной смертью.
Также у ряда умерших в анамнезе были заболевания, наличиекоторых могло повысить вероятность внезапной смерти. Следует подчеркнуть,что практически у всех умерших внезапно имело место сочетание несколькихфакторов сердечно-сосудистого риска, что требует в дальнейшем разработкиспециальных шкал для оценки вероятности внезапной смерти у работниковлокомотивных бригад.69Глава 4. Особенности факторов риска и заболеваемостиработников локомотивных бригад4.1.Пилотный опрос фокус-групп работников о факторах, влияющих набезопасность движения на железнодорожном транспортеПроведенных опрос в фокус-группах включал в себя 32 человека (62,7%) изчислалиц,обслуживающихгрузовоедвижение,14человек(27,5%),обслуживающих пассажирское движение; 3-х работников (5,8%) маневровогодвижения, 2-х работников (3,9%), обслуживающих другие виды движения.
2/3(n=34) опрошенных отметили, что в отрасли проводятся преобразования,направленные на организацию работы машиниста в одиночку, без помощника.Отношение практически всех респондентов к данной тенденции отрицательное,что объясняется ими значительным повышением психоэмоциональной нагрузкина машиниста из-за высокой ответственности за безопасность движения. 80,3%(n=41) считали, что при работе без помощника повышается вероятность ошибки вработе и негативного влияния «человеческого фактора». По мнению 92,2% (n=47)опрошенных,работабезпомощникаможетпривестикухудшениюфункционального состояния и здоровья машиниста.Немаловажным фактором, усложняющим работу локомотивных бригад,является ненормированный рабочий день с «рваными» графиками.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
