Диссертация (1173291), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Множественные конкре∙менты,располагающиеся в вер∙хней чашечке и лох∙анке являются техни∙чески болееслож∙ными для пол∙ной элиминации, в св∙язи с не все∙гда удобной анатом∙ическойдоступностью вер∙хней чашечки для пунк∙ции.Технически слож∙ными для выпол∙нения являются, по наш∙ему мнению,конкре∙менты, расположенные развет∙вленно, то ес∙ть в вер∙хней и ниж∙нейгруппах чаше∙чек, а та∙кже множественные конкр∙ементы размерами от 5 до 10мм.∙ , находящиеся в од∙ной из гр∙упп чашечек. Выпол∙нение мини-ПНЛТ вдан∙ном случае сопр∙яжено с рис∙ком миграции конкре∙ментов в вер∙хнюючашечку, что соз∙дает необходимость в формир∙овании дополнительногодост∙упа.При локал∙изации конкрементов в вер∙хней группе чаш∙ечек техническислож∙нее.
Возможность выпол∙нения мини-ПНЛТ в сре∙дней и вер∙хних группахчаше∙чек, как прав∙ило, устанавливается при МС∙КТ с контраст∙ированием дляуточ∙нения анатомических особен∙ностей в ви∙де сужения ше∙йки чашечек.Реш∙ение о выпол∙нении ОБ-мини-ПНЛТ дол∙жно быть адапти∙ровано кконкр∙етному пациенту и сде∙лано по взаи∙мному соглашению ме∙жду хирургом ианестез∙иологом после консул∙ьтации с пацие∙нтами. Пациент дол∙жен бытьполн∙остью осведомлен о то∙м, что мо∙жет быть при∙нято решение отло∙житьоперацию на контрала∙теральной стороне на бо∙лее поздний ср∙ок.Представленный алго∙ритм лечения паци∙ентов с ДН приме∙няется вотде∙ленииэндоурологииНовоси∙бирск)ивЗАОМедиц∙инскийУниверс∙итетскойклиникецентр«Авиц∙енна»урол∙огии(г.Российскогонацион∙ального исследовательского медици∙нского университета им.
Н.∙И.Пирогова (г. Моск∙ва). Указанная сх∙ема является оптим∙альной при выб∙оре105метода хирурги∙ческого лечения, индиви∙дуально подходящего для каж∙догопациента.Стратегия одномом∙ентного выполнения мини∙-ПНЛТ с об∙еих сторонпозв∙оляет применять малотрав∙матичные методы лече∙ния, если не у вс∙ехпациентов с ДН, то у больш∙инства обратившихся за специализ∙ированнойпомощью, при отсут∙ствии нарушения фун∙кции почек.Руководствуясь предло∙женной стратегией, вр∙ачи смогут оказ∙ыватьлечение в бо∙лее сжатые врем∙енные сроки, чт∙о, в св∙ою очередь, мо∙жет бытьбо∙лее удобным для пацие∙нтов.
Данная стра∙тегия позволяет пров∙естикачественное леч∙ение и повы∙сить уровень КЖ паци∙ентов с минима∙льнымизатратами вре∙мени на их леч∙ение и реабил∙итацию.В заклю∙чение можно сказ∙ать, что обе стра∙тегии хирургического леч∙енияпациентов с множес∙твенным и одност∙оронним ДН явля∙ются оправданными. Ноодномо∙ментная хирургическая так∙тика лечения ДН дол∙жна оставатьсяпрерог∙ативой опытного хир∙урга и выпол∙няться в отдел∙ениях урологии кот∙орыеобладают опы∙том перкутанной хиру∙ргии более 200 слу∙чаев в го∙д. Как ви∙дно изпредста∙вленныхрезультатов,обавари∙антамини-ПНЛТрадик∙альносправляются с поставл∙ енными задачами. При одномо∙ментной и эта∙пнойстратегии хирурги∙ческого лечения показ∙атели уровня КЖ значи∙тельноулучшаются.Физич∙ескоеипсихоэмоци∙ ональноесостоянияпаци∙ентовстановятся луч∙ше, заболевание пере∙стает им меш∙ать в повсед∙невномфункционировании.
При МСКТ-к∙онтроле рецидива и ослож∙нений за вр∙емяисследования выяв∙лено не бы∙ло, что та∙кже является хор∙ошим показателемпровед∙енного лечения.106ВЫВОДЫ1.Одномоментныебилате∙ральныеоперацииприДНхаракте∙ризуются высокой эффекти∙вностью сопоставимой с эта∙пной миниперкутаннойнефроли∙тотомией(89,3%про∙тив88,2%).Выпол∙нениеодномоментных опер∙аций у паци∙ентов с ДН характе∙ризуется снижениемобщ∙еговременипрове∙денияоперациипосрав∙нениюсвмешательствами ( 82,78±22.1 про∙тив 152,91±21,8 , р<0,05 ),этап∙нымисокращаютоб∙щее время пребы∙вания пациентов в стаци∙онаре (3,6 су∙ток про∙тив 7,6 су∙токр<0,05 );2.Частота выяв∙ления интраоперационных и послеопе∙рационныхосложнений у паци∙ентов обеих гру∙ппу имеет сопост∙авимые уровни и незав∙иситотодномом∙ентногоилиэтап∙ногохирургическоголеч∙ениядвустороннего нефрол∙итиаза и соста∙вляет 21,4% и 21∙,6% соответственнор<0,05.
При эт∙ом осложнения CLA∙VIEN 3A и бо∙лее составили в осно∙внойгруппе 2,∙7% (1 паци∙ент), в контр∙ольной группе 2,∙3% (1 паци∙ент);3.Приповреждениясравни∙тельнойоценкемарк∙еровострогопоче∙чногостатистически знач∙имые различия от начал∙ьного уровня вгру∙ппах одномоментного и этап∙ного лечения бы∙ли отмечены в уро∙внях Среактивного бел∙ка, Цистатина-С и креат∙инина сыворотки кр∙ови в пер∙выесутки по∙сле операции, одн∙ако все показ∙атели не прев∙ышали допустимыхзнач∙ений, что свидете∙льствует о безопа∙сности выполнения проце∙дуры.Прирост СКФ у паци∙ентов обеих гру∙пп, через 1 ме∙сяц после вмешат∙ельства восно∙вной группе сост∙авил 6,9 %, в контр∙ольной группе – 6,∙8%;4.включаяИнтенсивность боле∙вого синдрома на вс∙ех этапах лече∙ния,ран∙нийпослеоперационныйпер∙иод,неим∙еладостоверныхмежгру∙пповых отличий. Одн∙ако общее колич∙ество кеторолака, необхо∙димогодля послеопе∙рационной анальгезии и цисто∙копии в послеопе∙рационномпериоде досто∙верно была бол∙ьше в контр∙ольной группе этап∙ного лечения(24∙0±60 мг.
в осно∙вной группе про∙тив 510±90 мг, в гру∙ппе контроля(p˂0,05);1075.Вран∙немпослеоперационномпер∙иодепсихологическийкомп∙онент здоровья паци∙ентов основной гру∙ппы улучшился на 6 % посрав∙нению с контр∙ольной группой, где дан∙ный показатель сниз∙ился на 4,∙3%(p˂0,05), в св∙язи с удовлетво∙ренностью завершения леч∙ения и отсутс∙ твиеможидания вто∙рого этапа хирурги∙ческого лечения.Сравнительный ана∙лизпараметров каче∙ства жизни в ср∙ок 6 меся∙ цев показал, что пара∙метры качестважи∙зни были сопос∙тавимы в об∙еих группах.108ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕ∙НДАЦИИ1. Чрескожная нефроли∙тотомия в поло∙жении больного на сп∙ине должнавыпол∙няться в специализ∙ированной рентген-операционной, оснащ∙енной всемнеобх∙одимым оборудованием и дол∙жна располагать специа∙листами иоборуд∙ованием для выпол∙нения внутрисосудистых опер∙аций для леч∙ениявозможныхинтраопе∙рационныхосложненийиослож∙ненийвпослеопе∙рационном периоде.2.
Одномоментное хирург∙ическое лечение ДН дол∙жно выполнятся хиру∙ргомимеющим доста∙точный опыт перку∙танных вмешательств.3. Пункционныйдос∙тупкчашечно-л∙оханочнойсистемежелат∙ельноосуществлять под комбини∙рованным контролем, УЗ и рент∙ген.4. Оптимальный раз∙мер операционного туб∙уса для выпол∙нения миниперктуннойнефроли∙тотомии 16/17,5 Шр, при исполь∙зовании данного раз∙мера тубуса невозн∙икает избыточного внутрило∙ханочного давления при эт∙ом сохраняетсяхор∙ошая визуализация и эффек∙тивная жидкостная литоэва∙куация.5.
Одномоментная билатер∙ альная миниперкутанная нефроли∙тотомия показана идол∙жна расматриваться в каче∙стве выбора мет∙ода лечение паци∙ентам сразли∙чными формами двусто∙роннего нефролитиаза у кот∙орых имеютсяпока∙зания к перку∙танной нефролитотомии и отсус∙твуют противопоказания кдан∙ному методу лече∙нию.6. Миниперкутаннаянефроли∙тотомиявполо∙жениинасп∙инеявляетсяоптим∙альным методом хирурги∙ческого лечения у паци∙ентов с нефрол∙итиазоми им∙еет ряд преим∙уществ перед класси∙ческим положением, та∙ких какконт∙роль витальных фун∙кций пациента во вр∙емя анестезии, возмо∙жностикомбинированных, антегр∙адного и ретрогр∙адного, доступов, увели∙чениеколоренального простр∙анства.7.
Приотсут∙ствиижалобупаци∙ентаоперативноелеч∙ениявслу∙чаеизолированного двусто∙роннего нефролитиаза предпочт∙ительнее начинать с109клини∙ческизначимоговуродина∙мическомаспектеконкре∙мента,расположенного в лоха∙нке.8. Припредпол∙агаемомколичествепункц∙ионныхдоступовбо∙лее2предпочт∙ительнее придерживаться так∙тики этапного лече∙ния.9.
При возник∙новении интраоперационных ослож∙нений, технических трудн∙остейсвязанных с созд∙анием пункционного дос∙тупа предпочтительнее эта∙пноелечение.10. Рекоме∙ндовано использовать подог∙ретый до 30 0C изотон∙ический растворNaCl 0,∙9% при одномо∙ментной билатеральной нефроли∙тотомии.11.
Сле∙дует учитывать операц∙ионное время раб∙оты с од∙ной стороны, припродолж∙ительной работе, предпочт∙ительнее выбор этап∙ного лечения.12. Сле∙дует учитывать раз∙мер, плотность и локал∙изацию конкрементов дляопред∙еления хирургической так∙тики одномоментного или этап∙ного лечения,так как дан∙ные характеристики им∙еют прямое вли∙яние на операц∙ионное времяи колич∙ество доступов.13. При эта∙пной хирургической страт∙егии, второй эт∙ап возможно выпо∙лнятьчерез 7 су∙ток после пер∙вого этапа, при отсу∙ствии противопоказаний кпродо∙лжению лечения и отсу∙ствии клинически знач∙имых резидуальныхконкре∙ментов со сто∙роны первого эт∙апа лечения.14. Рекоме∙ндуется проводить разъясн∙ительные беседы с пацие∙нтами, объясняявсе преиму∙щества и недос∙татки возможных стра∙тегий хирургическоголече∙ния, предоставляя паци∙ентам возможность в пол∙ной мере участ∙вовать впроц∙ессе принятия реш∙ений в отно∙шении выбора мет∙ода лечения.110СПИСОК СОКРА∙ЩЕНИЙМКБ – мочека∙менная болезньSFR – Stone Fr∙ee Rate – сте∙пень полного очищ∙ения почки от конкр∙ементаПНЛТ - перку∙танная нефролитотомияМини-ПНЛТ – мини-пер∙кутанная нефролитотомия;ДЛТ – дистан∙ционная ударно-волновая литот∙рипсияЧЛС – чашечно-л∙оханочная системаКТ – компью∙терная томографияМСКТ – мультисп∙иральная компьютерная томог∙рафияУЗИ – ультраз∙вуковое исследованиеХБП – хрони∙ческая болезнь по∙чекВАШБ – визуа∙льная аналоговая шк∙ала болиHaunsfield Uni∙ ts (HU) – еди∙ницы ХаунсфилдаEAU – Европ∙ейская ассоциация урол∙огов111СПИСОК ЛИТЕР∙АТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
