Диссертация (1173248), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При оценкенеизмененного вещества противоположного полушария отмечалось снижениепоказателя Cho/Cr относительно контрольной группы.78Рисунок 23. распределения значений Cho/Cr в группах глиом различнойстепени злокачественности (А) и неизмененном веществе противоположногополушария (Б) в сравнении с контрольной группой здоровых добровольцев.ДляпоказателяCho/NAAраспределениепоказателейпродемонстрировано на Рисунке 24.Рисунок 24. Распределения значений Cho/NAA в группах глиом различнойстепени злокачественности (А) и неизмененном веществе контралатеральногополушария (Б) в сравнении с контрольной группой здоровых добровольцев.В противоположном полушарии пациентов с глиальными опухолямиголовногомозгаданныйпоказательпревышает(р<0.07)значенияконтрольной группы здоровых добровольцев, что свидетельствует о79превышении концентрации холина в неизменном веществе мозга пациентов сглиальными опухолями.Параметр NAA/Cr в веществе противоположного полушария группыпациентов с глиомами, по нашим полученным данным, значимо (р=0.67) независит от степени злокачественности опухоли (Рисунок 25).Рисунок 25.
Распределения значений NAA/Cr в неизмененном веществеконтралатерального полушария в сравнении с контрольной группой здоровыхдобровольцев.Таким образом, результаты 3D МРС свидетельствуют о нарушенииметаболических процессов в мозговой ткани не только в зоне глиомы и вперитуморальной ткани, но и в неизмененной на вид мозговой тканиконтралатерального опухоли полушария головного мозга. В веществе мозгапротивоположного глиальной опухоли полушария для отношения Сho/Crполучены более низкие значения (р=0,07), компактно расположенные вокругмедиан (Рисунок 23): 0,8 и 0,81 для глиом низкой и высокой степенизлокачественности, соответственно.В мозговом веществе добровольцевразброс значений этого отношения метаболитов оказался вдвое больше, чем вгруппе больных. У пациентов с глиомами повышение концентрации Cho настороне опухоли и снижение присутствия Cho в противоположном опухолиполушарии.
Высокий разброс отношений, полученный в мозговом веществе80противоположного опухоли полушария возможно связан с расположениемвокселов нормального на вид вещества мозга на противоположной опухолистороне близко к краю сетки вокселов области интереса и влиянием краевыхэффектов (шум, сдвиг частот) на измеряемые величины.Измеренные отношения Cho/NAA в группе добровольцев быликомпактно расположенными относительно медианы, которая оказалась пзначимо (р<0,001) ниже, по сравнению с аналогичными показателями впротивоположном опухоли полушарии.
В области опухоли значимыхгрупповых отличий в отношениях Сho/ NAA выявлено не было. Этот фактможет указывать на некоторое снижение присутствия NAA в веществе всегомозга у больных с глиальными опухолями из-за происходящих нарушенийметаболизма при появлении глиом. В опухолевой ткани снижение NAAпроисходит медленнее, по сравнению с повышением уровня холина в ткани.Измерение отношение NAA/Cr в неизмененном веществе мозгаконтралатерального полушария не выявило значимых отличий этогопоказателя в группах пациентов с глиомами и добровольцев.Вопросы о нарушении метаболизма в веществе всего мозга у больных сглиомами стали возникать при использовании высокопольной МРТ (3.0Т ивыше) и новых диагностических технологий, таких как 3D МРС,перфузионная КТ/МРТ, куртозисная МРТ, ответы появятся в результатедальнейших исследований [1, 3, 10, 11].81ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХГлиомы являются самыми распространенными первичными опухолямиголовного мозга и составляют до 40% всех первичных опухолей мозга.Согласно классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)глиомы головного мозга имеют 4 степени злокачественности: глиомы Grade I,II, III, IV.
Дополнительно глиомы можно разделить на глиомы низкой степенизлокачественности (Grade I-II) и глиомы высокой степени злокачественности(Grade III-IV). Среди глиом астроцитарные опухоли являются наиболеераспространенными и обычно делятся на «отграниченные» и диффузные.Астроцитомы низкой степени злокачественности состоят из диффузнорастущих опухолей с высокой дифференцировкой клеток. Астроцитомы IIIстепени злокачественности (анапластические астроцитомы) демонстрируютвысокую плотность клеток, наличие ядерной атипии, множественные митозы,пролиферацию эндотелия сосудов при отсутствии некроза.
Астроцитомы IVстепени, или глиобластомы, являются наиболее распространенной формойастроцитарных опухолей, возникающих в белом веществе полушарийголовного мозга. Они представляют собой плотно-клеточные и плеоморфныеопухоли с высокой митотической активностью, пролиферацией эндотелиясосудов и распространенными некротическими изменениями. Большинствоглиобластом являются первичными (> 90%), возникающими de novo безопухоли-предшественника.Понятиевторичнаяглиобластома(<10%)распространяется на те опухоли, которые могут трансформироваться изастроцитомыболеенизкойстепенизлокачественности.Иеслимикроскопические характеристики первичной и вторичной глиобластомблизки друг к другу, то генетические особенности и поведение опухолейсущественно разнятся.82Предоперационная оценка опухолевой пролиферативной активностиили степени злокачественности играет важную роль в определении стратегиилечения пациентов с глиальными опухолями головного мозга.
Последниедостижения в лечении глиом головного мозга повысили требования кпредоперационной лучевой диагностики для планирования терапии ипрогнозирования ответов на лечения у таких пациентов.Магнитно-резонанснаятомография(МРТ)свнутривеннымконтрастированием является стандартной методикой, используемой длядиагностики и мониторинга опухолей головного мозга до, вовремя и послетерапии.
Недавние достижения в методах нейровизуализации, таких какдиффузионно-взвешеннаявизуализация(ДВИ),МР-перфузияиМР-спектроскопия позволили получить как качественную, так и количественнуюинформацию о гемодинамической и метаболической активности опухоли, чтоможет улучшить наше понимание о биологическом строении и поведенииопухолей головного мозга. В частности, такие достижения в областивизуализации могут улучшить оценку ответа на лечение, точнее определитьактивность опухоли во время терапии и дифференцировать рецидив опухолии осложнения, связанные с лечением.Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) является дополнительнойи уточняющей методикой, позволяющей предоставлять важную информациюо степени и характере изменений на микроструктурном уровне на основеанализа концентрации и соотношения таких структурных метаболитов как Nацетиласпартат (NAA), креатин, холин.При этом научно-доказательных работ в области клиническогоприменения 3D методики сбора данных при МР-спектроскопии, а тем более визучении глиальных новообразований головного мозга, в настоящее время внаучной и практической литературе нет.83В связи с этим целью нашего исследования стало изучениеинформативности 3D протонной МР-спектроскопии в диагностике глиальныхопухолей головного мозга.Для решения выбранной цели мы поставили следующие задачи:1.
Разработать протокол 3D МРС исследования для клиническогоприменения и алгоритм обработки данных 3D МРС с построениемраспределения отдельных метаболитов (карты) и методику совмещенияданных МРС (карт) с анатомическими структурами.2. Проанализировать метаболические профили вещества головного мозгаздоровых добровольцев и неизмененного вещества пациентов сглиомами головного мозга.3. Изучить эффективность 3D МРС в определении степени анаплазииглиом головного мозга и сравнить с результатами 2D МРС.4. Систематизировать спектральные показатели исследуемых типовопухолей с целью улучшения дифференциальной диагностики опухолейголовного мозга и создание метаболических профилей на основеданных, полученных с помощью 3D МРС.Цель работы была достигнута путем последовательного решения рядапоставленных задач. Для этого нами был проведен проспективный анализ у 80пациентов с глиальными опухолями головного мозга различной степенизлокачественности, проходивших диагностику, последующее лечение вНМИЦ нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко в период с 2015 по 2018гг. Длярешения о включении в группу исследования был выработан ряд критериев:1. Пациенты в возрасте от 15 до 50 лет, направленные на хирургическоелечение (всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство судалениемобъемногообразованияспоследующейгистологической84верификациейпроцесса)иконтрольнаягруппаусловноздоровыхдобровольцев без органической патологии вещества головного мозга,подписавшие информированное добровольное согласие на обследование.2. Наличие объемного образования головного мозга без признаковкровоизлияний, петрифицированных участков.Методом выбора в оценке метаболического профиля опухоли в нашемисследовании стала 3D протонная МР-спектроскопия. По сравнению с ранееиспользуемыми методиками, главным преимуществом 3D метода над 2Dмультивоксельной и одновоксельной спектроскопией стала возможностьналожения цветных карт метаболитов или их соотношений на достаточнобольшой по размерам объем мозга, включающий не только зону измененногомозгового вещества, но даже коллатеральное полушарие, причем на разныханатомических уровнях.
Проводилось измерении соотношений основныхметаболитов опухолевого роста NAA/Cr, Cho/NAA, NAA/Cr. Все измеренияпроводилась в разных участках опухоли, а также в визуально неизмененномвеществепротивоположногополушария.Статистическаяобработкаполученных данных и анализ результатов исследования проводились сиспользованием прикладных статистических пакетов STATISTICA forWindows и R.
Расчет был проведен для относительных, абсолютных иранговых величин. Данные статистического анализа: минимальные имаксимальные значения, средние значения, ошибки средних, медианы,стандартные отклонения, 10% и 90% персентили, коэффициенты ранговойкорреляции Спирмена, уровни статистической значимости были занесены втаблицы. Для выявления статистической достоверности различий междуизмерениями в зонах интереса справа и слева у пациентов и контрольныхобъектов применялся t-критерий Стьюдента, различия в группах определеныпри помощи критерия однородности χ2, а также критерия однородностиМанна-Уитни (различия признавались статистически значимыми при p<0,05).Для определения пограничного уровня (Cut off) измеряемых параметров85применялсяанализоперативныххарактеристик.ДляROC-анализаиспользовалась библиотека pROC в среде R.В исследование были включены 80 пациентов с глиомами различнойстепенизлокачественности.Изних:40пациентовсдиффузнымиастроцитомами Grade I-II, 12 пациентов с олигодендроглиомами (Grade III), 10пациентов с анапластическими астроцитомами (Grade III), 18 пациентов сглиобластомами (Grade IV).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
