Диссертация (1173234), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Кроме того, упациентов с изолированной АГ чаще отмечается формирование концентрическоготипа гипертофии миокарда, а в группах коморбидных больных (МС, СГ) –эксцентрическийтипгипертрофии.корреляционнойзависимостиРазличиякомпонетоввуровнеметаболическогоихарактересиндромаспоказателями артериальной жесткости и ЦАД в описанных в литературеисследованиях, вероятно, зависят от выраженности и количества метаболическихнарушений, а также от методики исследования показателей центральнойгемодинамики и ригидости артериального русла.Корреляционный анализ, проведенный между показателями сосудистого ихронологическоговозрастаспоказателямицентрального аортального давленияартериальнойригидностии индексом коморбидности,ивыявилдостоверно более сильные связи сосудистого возраста с индексом коморбидности(«АГ» - r=0,79; «АГ+МС» - r=0,58; «АГ+СГ» - r=0,58) по сравнению схронологическим возрастом («АГ»- r=0,69; «АГ+МС» - r=0,46; «АГ+СГ» - r=0,46),что может быть связано с более прогностической значимостью оценкисосудистого возраста для прогноза ССС.
Также, выявлена статистически значимаясвязь индекса коморбидности с индексом ригидности артерий (ASI) в группебольных с «АГ+СГ» (r=0,54), что, скорее всего, связано с достоверно болеевысоким сосудистым возрастом у данной группы больных (61 [50;69]) посравнению с другими группами («АГ» - 52(44;56), «АГ+МС» - 55 [44;64]) присопоставимом хронологическом возрасте.105Таким образом, по результатам проведенного нами анализа суточнойдинамики показателей артериальной жесткости и ЦАД у больных с АГ иналичием эндокринной патологии можно сказать, что МС без выраженныхнарушений углеводного обмена (без СД) и субклинический гипотиреоз оказываютотрицательноевлияниеподтверждаетсянадостоверноупруго-эластическиеболеевыраженнымисвойстваартерий,изменениямичтоскоростипульсовой волны, PWVao и индекса ригидности артерий, ASI («АГ+МС»,«АГ+СГ»), в том числе в ночные часы («АГ+СГ»), а также более низкимипоказателями индекса «PTIN», отражающего процентное соотношение числапоказателей скорости пульсовой волны, не превышающих значения 10 м/с напротяжении 24 часов [12,14].
Также можно предположить, что ухудшениеартериальной ригидности в группе больных с «АГ+СГ» более выражены,учитывая достоверно высокий сосудистый возраст в данной группе больных,связанного с возрастанием числа коморбидной патологии. Кроме того, этиизменения могут служить причиной как недостаточного снижения АД в ночныечасы, так и повышенного ночного АД, что подтверждается преобладанием уданных групп коморбидных больных таких суточных профилей, как «нондиппер»(«АГ+МС», «АГ+СГ») и «найтпиккер» («АГ+СГ»), что связано с высоким рискомССО.Результатыполиклиническогонашегозвенаисследованиядлямогутсвоевременногоприменятьсявыявленияклиницистамисубклиническихпризнаков поражения органов – мишеней, направленных на предупреждениеразвития необратимой сердечно-сосудистой патологии, а также для подбораадекватной антигипертензивной терапии с учетом коморбидной патологии [4].1065.2.
Обсуждение результатов суточного мониторирования центральногоаортального давления и артериальной жесткости у больных с АГ всочетании с метаболическим синдромом на фоне 16-недельной терапиификсированной комбинацией периндоприла аргинина и индапамидаВ настоящее время активно обсуждаются эффекты фармакологическоговоздействия на артериальную жесткость и центральное аортальное давление.Применение комбинации периндоприл аргинина и индапамида подкрепленомногочисленной научно-доказательной базой в отношении снижения пораженияорганов-мишеней и риска сердечно-сосудистых событий. Показано, что даннаякомбинация антигипертензивных препаратов снижает риск повторных инсультовидругихцереброваскулярныхсобытийСнижение[23,63,71,141,158,208].артериальной жесткости и улучшение показателей отраженной волны такжеотмечается при сочетанном приеме периндоприла с амлодипином [71,73] ииндапамидом [72,103].
Первые сведения о снижении центрального аортальногодавления наряду со СПВ на фоне приема периндоприла аргинина былипредставлены в работе С.В. Недогоды с соавт. [72]. Исследования HYVET, XCELLENT, мета-анализ, проведенный J.Barguet с соавт. и другие исследованиядемонстрируют хороший антигипертензивный эффект применения индапамида вмонотерапии,сравнимоголибопревосходящегоэффектыпрепаратовизнекоторых других классов антигипертензивных средств [61,72,103,141,143,149,200,210]. Ингибитор АПФ (периндоприл) и тиазидный диуретик (индапамид),входящие в состав фиксированной комбинации зарекомендовали себя какметаболически нейтральные препараты. Известно, что периндоприл и индапамидобладают высокой степенью липофильности, что позволяет препарату проникатьв адипоцит [100].
Это свойство позволяет их применять для лечения артериальнойгипертензии у пациентов с метаболическим синдромом.Особенностьфиксированнойнашегокомбинацииисследованиязаключаласьантигипертензивнойвтерапииоценкенавлиянияпоказатели107периферического артериального давления, центрального аортального давления иартериальной жесткости у пациентов с метаболическими нарушениями.В проведенном нами исследовании отмечается высокая антигипертензивнаяэффективностьфиксированнойкомбинациипериндоприлааргининаииндапамида с достижением целевого уровня периферического артериальногодавления у 100% пациентов. Целевых уровней САДао достигли 82 % пациента,ДАДао – 64 % и одновременного снижения САДао и ДАДао до целевых значенийдостигли54%.Быловыявленостатистическизначимоеснижениесреднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД, ДАД, ПАД иСАДао, ДАДао и ПАДао.
Бессимптомные эпизоды гипотонии наблюдалисьтолько у 3-х пациентов и носили кратковременный характер (не более 0,5% втечениесуток).преимуществоВисследованииприемаCAFÉ-ASCOTтакжепериндоприла/амлодипинадемонстрируетсянадатенололом/бендрофлуметизидом в отношении снижения ЦАД при одинаковом снижениипериферического АД [35]. Аналогичные результаты преимущества примененияпериндоприла и аргинина в составе комбинированной терапии получены также вплацебо-контролируемых исследованиях, проводимых ранее (EXPLORE, J-CORE,ADVANCE) [143,149, 200,210].По результатам крупномасштабного исследования (IDACO - InternationalDatabase on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Rebation to CardiovascularOutcomes Study) известно, что скорость утреннего подъема АД являетсянезависимым фактором риска ССО [240].
По результатам нашего исследования,фиксированная комбинация периндоприла аргинина и индапамида позволиласнизить показатели скорости утреннего подъема САД и ДАД с 22(13;39) до12(8;20) мм. рт. ст./ч и ДАД с 14(9;40) до 9(7;15) мм. рт. ст./ч.Эффективность изучаемой комбинации антигипертензивных препаратов вотношении скорости пульсовой волны в аорте оказалась не столь очевидной,вероятно связанная с небольшой длительностью исследования. По окончании 16недельной терапии отмечалось статистически значимое снижение СПВ в среднемна 0,7 м/с. Наши результаты сопоставимы с результатами исследования REASON,108где под влиянием приема периндоприла аргинина и индапамида, падение СПВбыло незначительным (в среднем на 0,8 м/с) [161]. В исследовании CAFÉ-ASCOTотсутствуют различия скорости пульсовой волны в исследуемых группах на фонеиспользования разных режимов терапии [250]. В ряде работ, напротив, полученыубедительные доказательства снижения скорости пульсовой волны на фонеприема периндоприла и индапамида [61,63,103,120,205,206].Таким образом, выполненная нами работа продемонстрировала высокуюантигипертензивную эффективность приема в течение 16 недель фиксированнойкомбинированной терапии периндоприл аргинина и индапамида.
Так,САДуменьшилось на 24,7 мм. рт. ст., ДАД - на 8 мм. рт. ст., ПАД - на 7 мм. рт. ст.,САДао - на 13,7 мм. рт. ст., ДАДао на 8,5 мм. рт. ст., ПАДао - на 5,3 мм. рт. ст.Достижение целевых значений АД наряду со снижением уровня скоростиутреннего подъема САД и ДАД у пациентов с АГ и МС способствует снижениюрискаразвитиякардиоваскулярныхсобытий.Даннаякомбинацияантигипертензивных препаратов также снижает риск ССО за счет улучшенияпоказателей артериальной жесткости – снижение значения СПВ в аорте (PWVao)в среднем на 0,7 м/с, индекса ригидности (ASI) на 17 мм.
рт. ст. и увеличениевремени отраженной волны (RWTT) на 6 мс.Эффективность комбинированной терапии периндоприл аргинином ииндапамидом в отношении периферического АД и ЦАД (более выраженное вночные часы), низкий показатель индекса гипотонии, улучшение показателейартериальной жесткости, а также метаболическая нейтральность препаратапозволяют рекомендовать его широкому кругу пациентов с артериальнойгипертонией, в том числе пациентам с метаболическим синдромом, у которыхчаще всего преобладает недостаточное снижение АД («нондиппер») [102].109ВЫВОДЫ1.У больных с изолированной эссенциальной артериальной гипертонией, сэссенциальной артериальной гипертонией в сочетании с метаболическимсиндромомибольныхметаболическимсэссенциальнойсиндромомиартериальнойсубклиническимгипертонией,гипотиреозомвыявленыстатистически значимо высокие показатели САДао, ДАДао, ПАДао в течениесуток (день/ночь) по сравнению с контрольной группой (р<0,02).У коморбидных больных с эссенциальной артериальной гипертонией в сочетаниис метаболическим синдромом статистически значимо преобладал патологическийсуточный профиль«нондиппер» (55%), ау больных с эссенциальнойартериальной гипертонией, метаболическим синдромом и субклиническимгипотиреозом статистически значимо преобладали патологические суточныепрофили – «нондиппер» (50%) и «найтпиккер» (27%) по сравнению с группойизолированной АГ (47% и 9%) (р<0,01), что связано с высоким риском сердечнососудистых осложнений.2.У больных с эссенциальной артериальной гипертонией в сочетании сметаболическимсиндромомибольныхсэссенциальнойартериальнойгипертонией, метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозомвыявлены статистически значимо высокие показатели скорости пульсовой волныв аорте (PWVao) в течение суток по сравнению с группой контроля (р<0,001;р<0,002;р<0,01)игруппойбольныхсизолированнойэссенциальнойартериальной гипертонией (р<0,001; р<0,001; р<0,03) и статистически значимонизкие показатели индекса «PTIN» (процент нормальных значений скоростипульсовой волны в течение суток) 32% («АГ+МС») и 36% («АГ+СГ») посравнению с группой контроля (90%; р<0,01) и группой больных с изолированнойэссенциальной артериальной гипертонией (74%; р<0,01).