Диссертация (1173218), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Только в 89,4% указаныперенесенные и сопутствующие заболевания, а хуже всего описана историяразвития настоящего заболевания (39,0%). При этом врачи ЧСЗ несколько хужефиксируют результаты опроса в МКСБ по сравнению со СМО ГСЗ – 85,6% и92,0%, соответственно. Историю развития заболевания также хуже выясняют106врачиЧСЗ – 30,0% против 45,2%. Сведения об общем состоянии пациентауказаны только в 14,3% МКСБ ГСЗ и в 5,3% МКСБ ЧСЗ. Врачи-стоматологиортопеды практически не пальпируют лимфатические узлы (1,8%), жевательныемышцы (1,2%), слюнные железы (0,9%), ВНЧС (4,0%). При обследованиипреддверия рта запись о цвете слизистой оболочки рта (СОР) и ее влажности былав 91,5% МКСБ; в 69,0% представлена информация о наличии патологическихпоражений соответственно заболеванию; в 44,5% записаны сведения обимеющихся опухолеподобных образованиях; в 36,7%была информация оналичии воспалительных процессов и только в 13,3% отмечено наличие либоотсутствиеэкзостозов.Болееответственноврачи-стоматологи-ортопедызаполняют зубную формулу (95,8%) и определяют прикус (88,4%).
Сведения оналичии зубных отложений имеются в 61,3% МКСБ, патологическая подвижностьзубов отмечалась в 55,9% случаев, в 41,4% случаев проводилась их перкуссия.Оценка состояния гигиены рта представлена только в каждой десятой МКСБ(11,6%), а состояния тканей пародонта в 4,5%. Следует отметить, что врачистоматологи-ортопеды практически не указывают ИРОПЗ (0,6%).
Как показываетанализ МКСБ, при обследовании врачи зачастую применяли рентгенологические(61,6%) и очень редко (1,8%) функциональные методы исследования. Другиеметоды исследования не использовались совсем.Согласно экспертизе МКСБ, в 6,2% из них диагноз не был установлен, а в19,0% установленный диагноз не соответствует МКБ-10.В ходе исследования установлено, что в 90 случаях (13,9%) ортопедическоелечение проводилось с помощью вкладок (накладок) или виниров, в 171 случае(26,3%) с помощью одиночных коронок или мостовидных протезов, в 148 случаях(22,8%) с помощью съемных конструкций протезов, в 109 случаях (16,8%) спомощью шинирующих конструкций и в 131 случае (20,2%) с помощьюштифтовых конструкций.При лечении с помощью вкладок (накладок) или виниров комплексныйплан лечения имелся в 91,1% МКСБ, альтернативные методы были представленытолько в 27,8% карт, а ИДС оформлено в 65,6% карт.
Ни в одной карте не107описаны в полном объеме этапы стоматологического ортопедического лечения, анекоторые этапы описаны в единичных случаях, например, контроль качестваоттисков и припасовывание по 11,1%, глазурирование и полирование в 8,9%.Лучше отражены в МКСБ такие моменты, как вид фиксирующих материалов дляпостоянной конструкции (94,4%), данные объективного обследования и анестезия(по 90,0%), вид оттискного материала (86,7%), изготовление временнойконструкции (83,3%).
Только каждому второму пациенту (56,7%) были данырекомендации по уходу за протезами.Оценка качества заполнения дневника при изготовлении одиночныхкоронок и мостовидных протезов показала, что комплексный план леченияимелся в 91,8% МКСБ, альтернативные методы представлены только каждомучетвертому пациенту (27,5%) и только от каждого второго (52,6%) получено ИДС.Чаще других описаны такие моменты, как вид фиксирующего материала (97,7%),этапы препарирования (85,4%), данные объективного обследования (79,5%),контроль качества оттисков (91,2%), но ни в одной карте нет сведений об ЭОД доначалаодонтопрепарирования,оналожениииприпасовываниикаркасацельнолитой коронки. Вид оттискного материала указан в 1,7% карт, ЭОД передпостоянной фиксацией конструкций - в 1,2%.
Только каждому второму пациентуизготавливаются временные конструкции (53,8%), а информация о такой важнойдетали как согласование с пациентом цвета конструкции имеется лишь в 66,1%карт.При стоматологическом ортопедическом лечении с использованиемсъемных конструкций протезов комплексный план лечения составлялся в 92,2%случаев, альтернативные методы лечения предлагались только 29,7% пациентов, аИДС получено лишь от каждого второго (51,4%). При изготовлении бюгельныхпротезов параллелометрия и оценка адекватности расположения кламмероввообще не проводятся, балансирование протеза не проверяется.
Только в 14,9%случаев изготавливается индивидуальная ложка при полной потере зубов, оценкакачества готового протеза и качества цельнолитого каркаса, также как и проверка108плотности смыкания зубов проводятся только в 1,4% случаев, контроль качестваоттисков в 2,0%.Информация о заполнении врачами-стоматологами-ортопедами дневникапри шинировании зубов, свидетельствует о том, что комплексный план леченияимеется в 93,6% МКСБ, альтернативные методы в 36,7%, а ИДС оформлено в60,6% случаев. При этом менее, чем у каждого четвертого пациента представленырезультаты объективного обследования (72,5%), только у каждого второгоописано состояние десны и определена подвижность зубов (по 58,7%).
Опроведении анестезии указано в 82,6% карт, а используемые оттискные массы в89,0%.Оценка качества заполнения дневника врача при изготовлении штифтовыхконструкций показала, что комплексный план лечения имеется в 86,3% МКСБ,альтернативные методы предложены только каждому пятому пациенту (19,8%), аИДС получено от 45,0% пациентов.
Результаты объективного обследованияпредставлены в 85,5% карт, сведения о подготовке каналов в 78,6%, этапыпрепарирования зубов в 60,3%, вид оттискного материала в 77,9% и толькокаждому третьему пациенту даны рекомендации (66,4%). При этом все остальныеэтапы лечения описаны очень редко (от 2,3% до 19,1%).Полнота заполнения врачами-стоматологами-ортопедами МКСБ зависит отстажа работы, лучше они заполняются врачами со стажем 10-19 лет.Таким образом, анализ результатов экспертизы по качеству ведения 649МКСБ показал, что врачи-стоматологи-ортопеды не всегда достаточно серьезно иответственноотносятсякихзаполнению.Данныеобследованиястоматологических пациентов, не внесенные в карту больного, дают основанияпредположить о ненадлежащем качестве оказания медицинской услуги. Так,врачи мало внимания уделяют сбору анамнеза, осмотру слизистой оболочкипреддверия и собственно рта, т.е. в данном случае со стороны специалистаотсутствует онконастороженность.
Не всегда заполняется зубная формула, аиндекс разрушения окклюзионной поверхности зубов определяется только в 0,6%.Дополнительные методы обследования представлены рентгенологическими109(61,6%), очень редко функциональными (1,8%) и совсем не представлены другимивидами диагностики.
Как следствие, в результате недостаточного обследования в19,0% было выявлено несоответствие диагноза. Как видим, по записям в МКСБ,оформленнымбезсоблюдениятребований,другимспециалистам–консультантам, экспертам, врачам будет достаточно сложно составить полноепредставление о пациенте, методах диагностики, окончательном диагнозе испособах лечения, а также оценить качество проведенного ортопедическогообследования и лечения.
Такое небрежное заполнение основного документа врача– медицинской карты больного – не гарантирует юридической защищенностиспециалиста в случае каких-либо конфликтных ситуаций с другими участникамилечебного процесса.110ВЫВОДЫ1.ЗаконодательнаябазаРоссийскойФедерации,определяющаяорганизацию и условия проведения контроля за качеством и безопасностьюмедицинской деятельности, а также экспертизу качества медицинской помощи, вцелом поддерживает порядок и нормы ведения этих мероприятий, соответствуетсовременнымтребованиямпрактическогоздравоохранения.Однако,нормативные правовые акты нуждаются в изменениях и актуализации длясогласованности с Федеральным законом Российской Федерации от 7 февраля1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей». Важно разработать и принятьнормы «Порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи»,разработать и утвердить типовую форму акта по результатам экспертизы, внестиизменения в утвержденные стандарты оказания стоматологической помощи припотере зубов, утвердить новую форму медицинской карты стоматологическогобольного, разработать понятийный словарь.2.
Разработанный Акт экспертизы медицинской карты стоматологическогобольного на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме позволяетпо объективным критериям проводить полноценную оценку заполнения врачамистоматологами-ортопедами медицинской карты стоматологического больного иможет использоваться стоматологическими медицинскими организациями приорганизации и проведении внутреннего контроля качества и безопасностимедицинскойдеятельностииэкспертизыкачествастоматологическойортопедической помощи.3.Врачи-стоматологи-ортопедымедицинскуюкартунестоматологическоговполномбольного.объемеДанныезаполняютобследованиястоматологических пациентов, не внесенные в карту больного, дают основанияпредположить о ненадлежащем качестве оказания медицинской услуги.
Так,врачи мало внимания уделяют сбору анамнеза (89,4%), осмотру слизистой111оболочки преддверия и собственно рта (91,5%), т.е. в данном случае со стороныспециалиста отсутствует онконастороженность (44,5%). Индекс разрушенияокклюзионной поверхности зубов определяется только в 0,6%. Дополнительныеметоды обследования представлены рентгенологическими (61,6%), очень редкофункциональнымидиагностики.(1,8%)Такоеисовсемнебрежноеневедениепредставленыосновногодругимидокументавидамиврача–медицинской карты больного – не гарантирует юридической защищенностиспециалиста в случае каких-либо конфликтных ситуаций.4.
Утвержденные Министерством здравоохранения Российской ФедерацииСтандарты по оказанию медицинской помощи больным с частичным и полнымотсутствием зубов, а также разработанные и утвержденные клиническиерекомендации в стоматологических медицинских организация государственной ичастной систем здравоохранения реализуются не в полной мере. Болееответственно врачи-стоматологи-ортопеды заполняют зубную формулу (95,8%) иопределяют прикус (88,4%). Сведения о наличии зубных отложений имеются в61,3% МКСБ, патологическая подвижность зубов отмечалась в 55,9% случаев, в41,4% случаев проводилась их перкуссия.
Оценка состояния гигиены ртапредставлена только в каждой десятой МКСБ (11,6%), а состояния пародонта в4,5% случаев.5. Разработанные методические рекомендации по заполнению медицинскойкарты стоматологического больного при ортопедическом лечении способствуютполному изложению результатов диагностического обследования пациентов иалгоритма лечебно-профилактических мероприятий, тем самым обеспечиваяюридическую защиту как врача, так и пациента.112ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИВ целях улучшения качества стоматологической ортопедической помощинаселению, а также организации внутреннего контроля качества и безопасностимедицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи следует:1. Внести изменения и дополнения в стандарты оказания медицинскойпомощи при частичном и полном отсутствии зубов;2.
Утвердить новую форму медицинской карты стоматологическогобольного;3. Утвердить правила осуществления экспертизы качества медицинскойуслуги, форму протокола либо акта результатов экспертизы и понятийныйсловарь.4. Стоматологической Ассоциации России внести изменения и дополненияв клинические рекомендации.5. Руководителям стоматологических медицинских организаций:- при организации и проведении внутреннего контроля качества и безопасностимедицинской деятельности использовать разработанный нами Акт экспертизымедицинскойкартыстоматологическогобольногонаамбулаторномстоматологическом ортопедическом приеме;- при экспертизе качества стоматологической ортопедической помощи строгоруководствоваться положениями приказов Минздрава России № 203н «Обутверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и № 787н «Обутверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качестваоказания услуг медицинскими организациями».6.
Врачам-стоматологам-ортопедам при обследовании и лечении пациентовруководствоваться клиническими рекомендациями с учетом стандартов, а призаполнении медицинской карты стоматологического больного ориентироваться наразработанные нами методические рекомендации.113СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВНЧС – височно-нижнечелюстной суставГСЗ – государственная система здравоохраненияИДС – информированное добровольное согласиеИРОПЗ – индекс разрушения окклюзионной поверхности зубаКМП – качество медицинской помощиМКСБ – медицинская карта стоматологического больногоОМС – обязательное медицинское страхованиеСМО – стоматологическая медицинская организацияСОР – слизистая оболочка ртаФОМС – фонд обязательного медицинского страхованияЧЛО – челюстно-лицевая областьЧСЗ – частная система здравоохраненияЭКМП – экспертиза качества медицинской помощиЭОД - электроодонтодиагностика114СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Аванесов, А.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
