Автореферат (1173206), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Максимальные титрыАСАТ в отдаленном периоде отмечены у пациентов с критической ишемией,которым орхэктомия не выполнялась или была выполнен отсрочено. Эти жепациентыимелиимаксимальнуюстепеньатрофии.Данныйфактсвидетельствует о агрессии для тестикулярной ткани «критической» ишемии,повреждение яичка счет запущенных аутоиммунных механизмов приводит кего функциональной несостоятельности, создавая угрозу контралатеральнойгонаде. Это положение обосновывает тактику первичной орхэктомии прикритических ишемических изменениях гонады.Наиболее выраженные изменения отмечаются при завороте яичка IIIстепени с сохранением гонады, наименьшие – при завороте со спонтаннойдеторсией и неполном завороте, что соответствует минимальной агрессии длягонады.
Чем больше возраст пациента на момент перенесенной ишемии, темхуже показатели спермограммы. Наихудшие показатели у лиц, перенесшихоструюишемиювпубертатномвозрастенафонефункциональносформированных половых желез. Изменения спермограммы от длительностиострого ишемического эпизода находятся в прямой зависимости. Наиболеенеблагоприятным сочетанием является пубертатный возраст, длительностьзаболеванияболее24часов,полныйзаворотссомнительнойжизнеспособностью при первичной оценке.
При критической ишемии гонады ссохранением яичка показатели спермограммы наименее благоприятны, чемпосле выполнения орхэктомии, что говорит о функциональной недостаточностиатрофированной сохраненной гонады.Наиболее приближенные к контрольной группе результаты оценкикачества жизни отмечаются в случае успешного протезирования яичка в исходелечения заворота. Наименьшая удовлетворенность отмечена при выполненииорхэктомии без протезирования. Утрата гонады должна рассматриваться нетолько как клиническая проблема, но и как психоэмоциональная, нарушающая36адаптацию пациента в социуме.
Протезирование гонады является и частьюсоциальнойреабилитации,приуспешномвыполнении,позволяющейнивелировать психосоциальный дискомфорт после орхэктомии.Лечениепациентасзаворотомяичкаявляетсяэтапнымимногоуровневым и включает в себя несколько этапов:- лечение острой тестикулярной ишемии: деторсия и фиксация гонады,сопроводительная медикаментозная терапия- лечение в подостром периоде: отсроченная фиксация гонады, фиксацияконтралатеральной гонады, при необходимости медикаментозная терапия- лечение в отдаленном периоде: протезирование гонады при необходимости;удаление атрофированной гонады; фиксация гонады ишемизированной иконтралатеральное,еслитаковаянебылавыполненаранее;лечениеосложнений заворота яичка; заместительная гормональная терапия прибилатеральном завороте яичка; коррекция репродуктивных нарушений.Диспансеризация пациента, после острой тестикулярной ишемию незаканчивается в детском возрасте, необходима этапность и преемственностьдетской и взрослой службы с привлечением смежных специалистов длясвоевременного выявления и коррекции отклонений.
Предлагаемая системадиспансеризации предполагает оценку в следующие сроки ряда критериев:1 месяц: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ (старше 14 лет)1 год: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ (старше 14 лет),гормональный профиль (старше 14 лет)15-17 лет: оценка результатов протезирования18 лет: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ, гормональный профиль,спермограмма + МАР тест, оценка качества жизни, оценка результатапротезированияВзрослый возраст: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ, гормональныйпрофиль, спермограмма + МАР тест, оценка качества жизни, оценка результатапротезирования, оценка репродуктивной функции в бракеТолько многоуровневое длительное наблюдение позволяет своевременновыявлять и корректировать возникающие последствия и осложнения заворотаяичка.37ВЫВОДЫ1.
Информированиеспециалистовамбулаторногозвена,скороймедицинской помощи, районных больниц, соблюдение диагностическихи тактических алгоритмов, эффективно выстроенная логистика пациентовна этапе общей врачебной и квалифицированной помощи позволяютснизить ошибки при завороте яичка в четыре раза и эффективнооказывать помощь на всех этапах.2. Закрытая мануальная деторсия является эффективным методом снижениятестикулярной ишемии на дооперационном этапе, однако она не заменяетэкстренноеоперативноевмешательство,аявляетсяметодомпредоперационной подготовки.
Эффект манипуляции находится вобратной зависимости от длительности ишемии и в прямой от возрастапациента.Манипуляциянаиболееэффективнапридлительностизаболевания до 6 часов и у подростков старше 14 лет. Повышениюэффективности мануальной деторсии в более поздние сроки способствуетвыполненная предварительно пункция мошонки.3.
Предложенные принципы хирургической тактики в периоде остройтестикулярной ишемии при типичном завороте яичка и атипичных егоформах позволяют исключить риск рецидива торсии, осложненийближайшего и отдаленного периода, повторных вмешательств по поводуосложнений.4.
Представленные критерии диагностики заворота яичка и тромбозасосудовсеменногоканатикапозволяютвбольшинствеслучаевустановить правильный диагноз и соответственно ему откорректироватьхирургическую тактику.5. Сохранение яичка при «критической» ишемии на основании клиническихи лучевых методов оценки не имеет практической целесообразности. Привозникновении сомнений жизнеспособности во время первичноговмешательстваприреализациивсегокомплекса«органореанимационных» мероприятий в последующем в 85,7% случаеввыполняется отсроченная орхэктомия в ближайшем периоде, в 14,3%случаев формируется атрофия яичка с потерей 75-90% объема,приводящая к необходимости выполнения орхэктомии отсроченно.386.
Фиксация ишемизированного и контралатерального яичка показана вовсех случаях заворота яичка, что подтверждается отсутствием при ееметодологическиасинхронноговерномзаворота,применениислучаеврецидивирующегоидвухстороннегоинтермитттирующегозаворота. Предложенная методика не имеет осложнений, проста втехническом исполнении, неинвазивна.7. Протезирование яичка после утраты в результате торсии целесообразно ввозрасте старше 15 лет по достижении зрелой формулы Tanner, приутрате пациентом гонады в подростковом возрасте через 6-9 месяцевпосле первичной экстренной операции, что подтверждается наилучшимирезультатами при соблюдении обозначенных критериев. Оптимальнымметодом яичка является использование пахового доступа с ушиваниемвхода в мошонку и применение современных синтетических имплантов,чтоподтверждаетсяотсутствиемосложненийинаилучшимикосметическими результатами.8.
Эндокринный статус пациентов в отдаленном периоде перенесеннойострой тестикулярной ишемии не имеет отклонений ни клинически, нипри лабораторном исследовании кроме случаев двухсторонней утратыгонады.9. Повышение титра АСАТ и аутоиммунной агрессии при критическойстепени ишемии выше, чем при первичной орхэктомии, что говорит оаутоиммунных процессах в тестикулярной ткани после деторсии.Максимальные титры АСАТ в отдаленном периоде отмечены упациентов с критической ишемией, которым орхэктомия не выполняласьили была выполнен отсрочено. Эти же пациенты имели максимальнуюпотерю объема гонады, что подтверждает положение о том, чтосохранение гонады при терминальной степени ишемии приводит кразвитию аутоиммунной реакции и не целесообразно.10.Послеостройконстатированыизмененийтестикулярнойизмененияморфологиииишемиивотдаленномпериодефертильности,касающиесяпреждесперматозоидов.Степеньподвижностинарушения фертильности прямо пропорциональна возрасту пациента истепени торсии.
При критической ишемии гонады с сохранением яичкапоказатели спермограммы менее благоприятные, чем после выполнения39орхэктомии,чтоатрофированнойговоритосохраненнойфункциональнойгонадыинедостаточностиставитподвопрособоснованность ее сохранения с точки зрения фертильности.11.Наилучшие результаты оценки качества жизни отмечаются в случаеуспешного протезирования яичка в исходе лечения заворота.
Утратугонады следует рассматривать не только как клиническую проблему, но икак психоэмоциональную проблему, нарушающая адаптацию подростка имужчины в социуме, при которой протезирование является частьюреабилитации пациента, позволяющей нивелировать психосоциальныйдискомфорт пациента.12.Предложенная система этапного лечения заворота яичка, включающаяоказаниепомощивостромпериодетестикулярнойишемии,профилактическую орхопексию, при необходимости протезированиеяичка позволяет улучшить результаты лечения как ближайшие, так иотдаленные. Диспансерное наблюдение за пациентом с перенесеннойтестикулярной ишемией необходимо осуществлять этапно - детскимхирургом, детским урологом-андрологом, далее урологам взрослойлечебнойсети,т.к.ряднарушений,касающихсяэндокринной,репродуктивной функции выявляется только в отдаленном периоде позавершении периода детства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
