Автореферат (1173206), страница 4
Текст из файла (страница 4)
6.Рис 6. Алгоритм хирургической тактики при типичном завороте яичкаПри атипичных формах заворота тактика определяется рядом критериев:степенью ишемии, степенью торсии, клинической оценкой жизнеспособности,формой торсии, особенности анатомии, сроком диагностики.Для интермиттирующем заворота яичка (n=19) характерны:- экстренная госпитализация сопоставима по частоте с плановой.- на 19 наблюдений отмечено 64 болевых эпизода (3,36 случая на пациента)- в 53 случаях болевые эпизоды явились поводом для обращения (2,78 случая напациента).20- абортивность клиники позволила установить истинный диагноз своевременно– после второго эпизода орхалгии только у 6 пациентов, в иных 13 случаяхпотребовалось 2 и более эпизодов для установления диагноза.В случае заворота яичка со спонтанной деторсией (n=21) выполнялосьоперативное вмешательство в зависимости от срока установки диагноза иклиники экстренно (n=11), срочно (n=8) или отсрочено (n=2).
Выполнениефиксации контралатерального яичка при всех формах является профилактикойдвухстороннего асинхронного заворота (табл. 3).Таблица 3. Частота рецидива торсии в зависимости от применяемойхирургической тактики.Предложенные принципы лечебной тактики в периоде острой ишемиипри завороте яичка позволяют минимизировать риск рецидива торсии,осложнений послеоперационного периода, повторных вмешательств.Тромбоз сосудов семенного канатика и заворот яичка являются сложнодифференцируемыми состояниями, однако это возможно на дооперационномэтапе, что позволяет выполнить вмешательство в оптимальных условиях дляпациента с коррекцией фоновых состояний гомеостаза (табл.
4).Таблица 4. Дифференциально-диагностические критерии заворота яичка итромбоза сосудов семенного канатика у новорожденных.Заворот яичкаКритерийГиперволемическаяТромбоз сосудовсеменного канатикаполицитемияснет40%58,4±5,4%79,2±7,2%Извитость семенного канатика81,25%НетПоперечное или косое положение яичка в81,25%Нет81,75%Нет75%100%клиническими проявлениямиУровень гематокритамошонкеСтрангуляция семенного канатикаОтсутствие тестикулярного кровотока21Прекращениекровотокавсеменном87,5%100%18,75%Нетканатике на уровне внутреннего паховогокольцаПрекращениекровотокавместестрангуляции семенного канатикаКритериикорректироватьпозволяюттактикудифференцироватьсвоевременно.Приданныезаворотесостоянияяичкаипоказанооперативное вмешательство незамедлительно, т.к.
даже антенатальные егохарактер оставляет шансы на сохранение гонады, тромбоз сосудов семенногоканатика не требует ургентности, т.к. фатальный исход предопределен, авмешательство на фоне полицитемии повышает риски для пациента.Наблюдали 14 пациентов с критической ишемией гонады, у которыхклиническая картина и лучевые методы не позволили принять однозначноерешение. Степень торсии составила от 360 до 720° (средняя 584±36°),длительность ишемии - 9 - 48 часов (средняя 25,2±3,5 часа).
Гонада быласохранена с дальнейшим наблюдением и определением хирургической тактикичерез 24 часа при повторном вмешательстве. В 12 (85,7%) случаяхконстатированнекрозтестикулы,в2(14,3%)резковыраженныепостишемические изменения, гонада сохранена. Через 6 месяцев отмеченапотеря 56 и 48 % объема соответственно. Прогрессирование атрофии с потерейкгодупослеишемии82и79%объемапривелоквторичнойорхофуникулэктомии. При оценке АСАТ в катамнезе в указанной группеотмечено наибольшее среди всех форм заворота повышение уровня вближайшем и в отдаленном периоде, что свидетельствует о напряженномантиспермальном иммунитете и говорит в пользу выполнения орхэктомии.
Т.о.целесообразность сохранения яичка при «критической» ишемии не имеетпрактического смысла, в 90% случаев попытка завершается отсроченнойорхэктомией, 10% - тотальной атрофией гонады с иммунной компрометацией.Фиксация яичка принята в протоколе ведения как этап комплексноголечения заворота яичка. Всего выполнено 146 фиксирующих операций, из нихфиксаций ишемизированного яичка - 52 и контралатерального – 94. Фиксацияяичка выполнялась по оригинальной запатентованной методике (Патент №2561298 «Способ профилактики заворота яичка». Зарегистрирован в Росеестреизобретений РФ 30.06.15 г) – рис 6.221. Наложение основногосрединного шва.3.
Геометрическое соотношениеналоженных швов.2. Наложение дополнительныхбоковых швов.1. Основной срединный шов.2. Дополнительный латеральный дополнительный боковой шов.3. Дополнительный медиальный дополнительный боковой шов.1. Основной срединный шов.2. Латеральный дополнительный боковой шов.3. Медиальный дополнительный боковой шов.1. Основной срединный шов.Рис.6. Схема выполнения фиксации гонадыАнатомические интраоперационные находки, обнаруженные в обеихгруппах пациентов отражены в табл.5.Таблица 5.
Анатомические изменения при фиксации гонады.ИшемизированнаяКонтралатеральнаКонтралатеральнагонада (n=52)я гонада прия гонада приотсутствииналичии клиникиклиники (n=65)(n=29)---35 (53,8%)12 (41,4%)---23 (35,4%)9 (31%)52 (100%)7 (10,8%)8 (27,6%)Интравагинальноеположение яичкаГипоплазия(аплазия)нижней связки придаткаСочетание пороковТаблица 6 демонстрируют целесообразность и обоснованность еевыполнения фиксации гонады.Таблица 6. Изменение частоты возникновения асинхронного заворотаконтралатерального яичка в зависимости от хирургической тактикидо 2003 г.2003-2009 гг.с 2010 г.677579Двухсторонний заворот (%)13 (19,11%)7 (9,33%)1 (1,26%)Рецидив торсии (%)7 (10,44%)2 (2,66%)---Рецидив торсии после фиксации2 (2,98%)------Количество больныхОтдаленные результаты орхопексии изучены у всех пациентов, в сроки от6 мес до 12 лет после операции.
При соблюдении предложенной методики ни водном случае, кроме выше обозначенных, не выявлен рецидив торсиификсированной гонады. Послеоперационные осложнения (воспалительнаяреакция тканей на шовный материал, реактивный орхоэпидидимит, лигатурныегранулемы, атрофия яичка) отсутствовали.23Опыт выполнения протезирования яичка составил 70 больныхв. Срок отпотери яичка до эндопротезирования составлял от 6 месяцев до 15 лет, чтосвязано с выполнением протезирования в последние годы у пациентов,оперированных ранее. Последние 6 лет этот срок не превышал 1 год.
Возрастпациентов 11 - 18 лет, средний - 15,5 лет. В процессе накопления опытапротезированияяичкавыработаныследующиеосновныеположенияпроведения вмешательства:- возраст не менее 15 лет. Данный возраст напрямую коррелирует сприемлемым для протезирования объемом контралатеральной гонады.- объем контралатеральной собственной гонады не менее 15 см 3. Данныйпараметр означает минимальное значение объема «взрослой» гонады, применьшем объеме косметический эффект будет мало приемлем ввидувизуальной разницы размеров собственной гонады и протеза.- при ургентной ситуации срок после первичной уносящей операции долженсоставлять не менее 6 месяцев (срок формирования рубца).- планово эндопротезирование целесообразно выполнять одномоментно судалением собственного атрофированного яичка- выполнение «этапного» эндопротезирования не целесообразно.-пациентдолженощущатьличностнуюнастоятельнуюморальнуюнеобходимость в выполнении протезирования, операция не имеет смысла приудовлетворенности имеющимся статусом и психологической компенсации.Применены следующие техники выполнения имплантации яичка:- протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку (n=14)- протезирование паховым доступом с ушиванием входа в мошонку пооригинальной разработанной методике.
(n=34).- протезирование мошоночным доступом (n=22).Результаты протезирования отслежены у 62 пациентов в сроки более 6месяцев после операции (таблица 7).Таблица 7. Отдаленные результаты протезирования различными методиками.Критерийпаховый доступ спаховый доступмошоночныйушиванием входа вбез ушиваниядоступ (n=21)мошонку (n=30)входа в мошонку(n=11)Расположениеяичкав24 (80 %)6 (54,54 %)17 (80,95%)24с/трети мошонкиРасположениеяичкав6 (20 %)3 (27,27 %)3 (14,28%)---1 (9,09%)---Отторжение импланта------1 (4,76%)Миграция---1 (0,09%)---в/трети мошонкиРасположениеукорнямошонкиимпланта+сморщиваниеОценка результатов протезирования яичка приведена в таблицах 8 и 9.Таблица 8.
Оценка результатов протезирования в зависимости от методики.паховый доступ спаховый доступ безмошоночныйушиванием входа вушивания входа вдоступ (n=21)мошонку (n=30)мошонку (n=11)Хороший24 (80 %)6 (54,54%)17 (80,95%)Удовлетворительный6 (20 %)3 (27,27%)3 (14,28%)Неудовлетворительный---2 (18,18%)1 (4,76%)РезультатТаблица 9. Результаты протезирования в зависимости от времени выполненияорхэктомии.СрокХорошиеУдовлетво-Не удовлетво-орхэктомии(n=47)рительные (n=12)рительные (n=3)До 1 года15 (32,0%)1 (8,3%)---1-3 года11 (23,4%)3 (25%)---3-5 лет10 (21,3%)2 (16,7%)---5-10 лет5 (10,5%)2 (16,7%)1 (33,3%)Более 10 лет6 (12,7%)4 (33,3%)2 (66,7%)Проведена оценка полового развития пациентов после перенесённойторсии. Клиническим критерием принята шкала Таннера.
Изучена половаяформула пациентов, оперированных в возрасте до 12 лет. Проведено сравнениев однородных группах подростков, как перенесших заворот яичка – n=129(основная группа), так и группе здоровых подростков (группа сравнения) –n=120. В группе пациентов с заворотом яичка количество больных, достигшихзрелой формулы Таннера в раннем пубертате несколько меньше, но к 15 годамих количество симметрично. Статистическая достоверность полученныхзначений низкая (p˃0,05). Клинические нарушения полового развития послеперенесенной торсии отсутствуют.25Дляоценкигормональногофонапослеперенесеннойостройтестикулярной ишемии проведено исследование уровня тестостерона общего(ОТ), тестостерона свободного (СТ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) ифолликулостимуоирующего гормона (ФСГ) у подростков с 14 лет через 1 месяц(n=122) и 6 месяцев (n=110) после заворота яичка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
