Автореферат (1173206), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Применялись широкополосные линейные датчики счастотой 5-12 МГц. Исследование проводили в серошкальном и сосудистыхрежимах - цветного допплеровского картирования (ЦДК), энергетическогодопплера (ЭД), импульсной допплерометрии (ИДМ). Сканирование органовмошонки выполняли полипозиционно. Анализировали следующие признаки:положение в мошонке, объем, эхогенность, структуру яичка и придатка,толщину капсулы яичка, структуру средостения яичка, характер и объемвыпота в серозной полости мошонки, мягкие ткани мошонки, наличиедополнительныхобразований.Оценивалсясеменнойканатикнавсемпротяжении. Объем гонады оценивали с использованием формул Oyen (1986) иGupta A.S (1975) с вычислением усредненного значения.
Параметрытестикулярного кровотока оценивали с помощью ЦДК, энергетическогодопплера, импульсной допплерометрии. В режиме ЦДК определялась степеньваскуляризации структур. Описывались качественные изменения кровотока впаренхиме яичка и придатка, в оболочках яичка. С помощью импульснойдопплерометрии (ИДМ) оценивали линейные скорости кровотока в артериях ивенах паренхимы яичка, индекс резистентности (Ri), пульсационный индекс13(Pi), систоло - диастолическое сопротивление (ISD).
Кровоток в семенномканатике старались оценивали до внутреннего пахового кольца.Магнитно-резонанснаятомографиявыполненашестипациентам.Использовался аппарат Philips Multiva 1,5 т с адаптированными катушками.Морфологическоеисследованиепроводилосьпостандартнымпатологоанатомическим методикам.Проведена оценка качества жизни пациентов с заворотом яичка вразличных клинических ситуациях (выполненная орхэктомия, протезированиеяичка, атрофия яичка, контрольная группа здоровых подростков).
Исследованиевыполнено у 155 пациентов в возрасте 17-18 лет, живущих половой жизнью, вчетырехгруппах:орхэктомиябезпротезирования(n=35),выполненопротезирование (n=45), атрофия как исход завороте яичка (n=35), контрольнаягруппа (n=40). Опросник оригинальный, составлен на основе шкалы оценкикачества жизни SF-36 и опросника ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOIBREF) 2004 года.Исследование эякулята выполнено у 76 пациентов.
Качество выполненияисследования обеспечивалось соблюдением рекомендаций, приведенных впятом издании Руководства ВОЗ по исследованию эякулята человека (2012 г).Проводилась макроскопическая и микроскопическая оценка эякулята, оценкаподвижности сперматозоидов, жизнеспособности, количества. Оцениваласьморфология, для чего проводилось их окрашивание по Шорру. Оценивалоськоличество лейкоцитов в сперме, количество незрелых половых клеток всперме, МАР-тест спермы (n=35).Статистическая обработка выполнена в программе Microsoft Excel-2007 иStatistica 6.0. (StatSoft, USA).
Для исследования взаимосвязи количественныхпризнаков между собой определялся коэффициент корреляции Спирмена (r).Дляоценкинепрерывноемежгрупповыхраспределение,различийзначенийприменяетсяпризнаков,t–критерийимеющихСтьюдента.Статистически значимой для всех показателей считали общепринятую вмедико-биологических исследованиях величину, равную р<0,05.Результаты исследования.Наиболее длительные сроки поступления отмечены у новорожденных и удетей младшей возрастной группы, что обусловлено трудностями вербальногоконтакта и, следовательно, большей частотой запоздалой диагностики.
Далее14они снижаются прогрессивно в обратной зависимости к возрасту. Выбиваетсяиз зависимости пре- и пубертатный период - при своевременном обращениизависимость сохраняется, однако у 23% пациентов отмечается задержкагоспитализации, обусловленная скрытием заболевания, вызванная возрастнымипсихосоциальными особенностями (рис 1).3020100новор-е до 1 года 1-3 года3-7 лет7-10 лет11-14 лет 15-18 летсроки поступлениясроки поступления при скрытии факта заболеванияРис 1. Сроки поступления пациентов в зависимости от возраста.Отмечается зависимость сроков поступления от путей направления наспециализированный этап. Наиболее быстро осуществляется госпитализацияпри поступлении путем СМП и перевода из ЦРБ. Самообращение приводитбыстро к госпитализации на специализированный этап, кроме обозначенныхслучаев скрытия заболевания, в таком случае самообращение происходит приразвитии некроза гонады в поздние сроки.
Направление пациентов из ЦРБ также происходит в короткие сроки, что обусловлено малым удалением районов отспециализированного центра. Длительные сроки направления от врачейамбулаторной сети обусловлены ограниченностью часов приема (рис 2).Рис 2. Сроки поступления на специализированный этап в зависимости отпутей направления.Факты не обращения за помощью практически отсутствуют доподростковоговозрастаиувеличиваютсястарше12лет.Ошибки15догоспитального этапа есть во всех возрастных группах, характерны два пика –у детей раннего возраста и подростков, что обусловлено соответственнонечеткостью клинической картины и полиморфизмом заболевания с позднимобращением. Анализе зависимости ошибок от путей направления определилряд закономерностей. Отсутствие осмотра наружных половых органов приболевом абдоминальном синдроме превалирует в службе СМП, реже у хирургаполиклиники, педиатра, в ЦРБ.
Ошибка задержала госпитализацию на 11,4±2,1часа (p˂0,05). Консервативное лечение под маской острого эпидидимита чащеимеет место при направлении из ЦРБ, т.к. первичное обращение уже запоздалоеи в клинике превалируют вторичные воспалительные изменения мошонки, аострый эпидидимит как нозология больше знаком врачам ЦРБ. Госпитализациизадержана на 23,1±4,2 часа (p˂0,05).
Направление пациента к специалистамамбулаторно-поликлиническойсетихарактернопреимущественнодляучастковых педиатров - задержка госпитализации на 7,3±1,6 часа (p˂0.05).Выжидательная тактика при остром болевом синдроме в паху при отсутствиияичка в мошонке имела место в одном случае при направлении пациентахирургом поликлиники, задержав поступление на 8 часов. Оценка какдоминантных общих симптомов имела место в трех случаях - у участковогопедиатра, в приемном отделении хирургического стационара, при вызове СМП,задержав поступление на 13,4±1,4 часа (p˂0.05). Зависимость частотыорхэктомии от пролонгации времени ишемии гонады до операции показана нарис.
3.Рис.3. Зависимость частота орхэктомии от срока ишемии.При своевременном обращении и отсутствии ошибок частота орхэктомиисоставила 25,2%, при ошибках догоспитального этапа – 63,6%, при необращении пациентов и скрытии ими факта заболевания – 78,2%. Дляуменьшенияошибокпредложеналгоритмлогистикипациентов,16регламентирующий оказание помощи на ее этапах - результаты внедренияотражает табл.1Таблица 1. Изменения логистических параметров с внедрением алгоритма впрактику ЛПУ области.Критериидо 01.01.17 гс 01.01.17 гСрок поступления (часов)15,7±1,613,2±1,2Пропущенные случаи (%)9,8 %7,3 %Точность диагностики на25%44,1%41,7 %29,5 %догоспитальном этапе (%)Частота орхэктомии (%)Закрытая мануальная деторсия для снижения тестикулярной ишемииприменена у 79 пациентов.
Процедуру выполняли по методике Юдина Я.Б. исоавторов, 1978. – рис 4. Выполнение манипуляции сопровождалось УЗИ контролем. Процедура проводилась у пациентов всех возрастных групп.Руководствовались следующими тактическими положениями:Рис 4. Схема направления мануальной деторсии.- выжидательная тактика после деторсии недопустима даже при достиженииклинического эффекта, манипуляция не является гарантом полной деторсии.- длительность заболевания до 24 часов. При значительных сроках, когдаразвиваются выраженные воспалительные изменения оболочек мошонкиманипуляция неэффективна и чаще технически невозможна.- абсолютным показанием является невозможность выполнения операциинемедленно по организационным причинам.- необходим УЗДГ – контроль процедуры.- процедура нецелесообразна при атипичной локализации яичка.Эффективнойсчиталиманипуляциюприкупированииболевогосиндрома, анатомически правильном положение яичка, восстановлениикровотока по данным УЗДГ(геперперфузия).
При последующем оперативном17вмешательствеоценивалисьчастотаиградусрезидуальнойторсии.Проанализирована эффективность деторсии в зависимости от сроков ишемиина момент проведения манипуляции и от возраста пациента. Оценивалиськупированиеболевогосиндрома,тракциябезболеваяяичкакнизу,анатомически нормальное расположение яичка на дне мошонки, поперечноеположение яичка, извитость структур семенного канатика, гипоперфузиятестикулы, критерии остаточной торсии и интраоперационая картина (наличиеи градус резидуальной торсии).
Частота купирования заворота прямопропорциональна сроку заболевания. При оценке возможностей УЗИ и УЗДГследует, что практически при любом сроке заболевания эффективность УЗДГвыше, чем УЗИ за счет визуализации сосудистых структур, однако даже УЗДГ вполовине случаев не говорит о сохраняющейся резидуальной торсии.Начальный градус, который фиксируется при завороте интраоперационнои вызывает ишемические изменения яичка - 90° крайне редко встречается приторсии и отмечается только при сроке ишемии более 6 часов.
В меньшие срокиконстатированастепеньостаточнойротациисеменногоканатика,невызывающая ишемии. Срок ишемии со степенью остаточной ротации 98°являетсяпограничнымиможетвызыватьишемическиерасстройствавнутрипаренхиматозного кровотока, в более поздние сроки заболевания кмоменту деторсии остаточная ишемия превышает 115° и является клиническизначимой, что говорит о неэффективности деторсии. Частота остаточнойторсии напрямую зависима от длительности ишемии и составляет 25-75%.Мануальная деторсия наиболее эффективна у подростков, что связано сбольшим объемом тестикулы и развитости элементов семенного канатика.Методы лучевой визуализации в оценке остаточной торсии так же болеедостовернывстаршейвозрастнойкатегории-разрывточностиинтраоперационной диагностики и лучевых методов составляет 20% всравнении с УЗИ и 12% в сравнении с УЗДГ, при 40-50% в младшем возрасте.В ряде случаев, чаще при длительности заболевания более суток,деторсии мешает выпот в серозной полости, обусловленный нарушениямимикроциркуляции и воспалительной реакцией.
Состояние отмечено в 28случаях. Объем выпота оценивался по УЗИ и составлял 17,5±3,2 мл. С цельюболее эффективной деторсии проводилась предварительно пункция мошонки.Пункция осуществлялась в соответствии с предложенной схемой (рис 5).18Техника выполнения: фиксируется яичко в области верхнего полюса, впередненижнем отделе мошонки пункционной иглой параллельно продольнойоси яичка под контролем УЗИ прокол влагалищной оболочки. Получениеэкссудата при аспирации свидетельствует о нахождении в серозной полости.Рис.5. Схема пункции мошонки.Осложнений декомпрессии мошонки перед деторсией мы не наблюдали.При сравнении групп пациентов установлено, что эффективность деторсии в«пустой» мошонке выше, чем на фоне вторичного гидроцеле (табл. 2).Таблица 2. Эффективность мануальной деторсии в зависимости от гидроцеле.Деторсия с пункциейДеторсия без пункциимошонки (n=14)мошонки (n=14)Эффективность деторсии35,71%21,43%Наличие остаточной торсии64,29%78,57%45±8°110±17°21,43%28,57%---7,14%28,57%35,71%КритерийГрадус остаточной торсииЧастота первичной орхэктомииЧастота отсроченной орхэктомииОбщая частота орхэктомииЗначительная частота нижнего предела встречаемости остаточной торсииинтраоперационно – 25% и не полное соответствие данных УЗИ, УЗДГ иинтраоперационной оценки торсии (12,65% - 24,05% - 48,1% соответственно)не позволяет считать метод самостоятельным в лечении заворота яичка, а УЗИи УЗДГ полностью достоверным критерием его оценки.Вышесказанное позволяет принять следующие положения:- клинически успешная мануальная деторсия в 30-60% сопровождаетсяостаточной торсией, чем меньше ребенок и чем больше длительностьзаболевания ем выше вероятность резидуальной торсии.19- остаточная торсия регистрируется лучевыми методами только в 75-90%случаев, что ниже чем при классической картине первичного заворота.- закрытая мануальная деторсия является эффективным методом снижениятестикулярной ишемии до операции у пациентов в первые сутки заболевания.- необходимо экстренное оперативное вмешательство как обязательныйкомпонент лечения непосредственно после проведения мануальной деторсии.Самостоятельным методом лечения заворота яичка закрытая мануальнаядеторсия не является.Принципы хирургической тактики востромпериодеопределяютсяалгоритмом, показанным на рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
