Автореферат (1173206), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Оценка качества жизни у пациентов анализируемых групп.Из результатов оценки качества жизни следует, что:- наиболее приближенные к контрольной группе результаты оценки качестважизни отмечаются в случае успешного протезирования яичка в исходе лечениязаворота.- наименьшая удовлетворенность качеством жизни отмечается при выполненииорхэктомии без протезирования.- диссонанс между группами пациентов с патологией и контрольной в сфереличностно-половой более выражен, чем в общесоциальной.- утрата гонады при завороте яичка должна рассматривается не только какклиническая проблема с анатомическими и эндокринными сдвигами, но и какпсихоэмоциональная, нарушающая адаптацию пациента в социуме.- протезирование гонады после ее утраты при завороте является частьреабилитации пациента не только медицинской, но и психосоциальной.- качественное протезирование позволяет практически полностью нивелироватьпсихо-социальный дискомфорт пациента после орхэктомии.Лечениепациентасзаворотомяичкаявляетсяэтапнымимногоуровневым и включает в себя:- лечение острой тестикулярной ишемии: деторсия и фиксация гонады,сопроводительная медикаментозная терапия- лечение в подостром периоде: отсроченная фиксация гонады, фиксацияконтралатеральной гонады, при необходимости медикаментозная терапия- лечение в отдаленном периоде: протезирование гонады при необходимости;удаление атрофированной гонады; фиксация гонады ишемизированной иконтралатеральное,еслитаковаянебылавыполненаранее;лечение31осложнений заворота яичка; заместительная гормональная терапия прибилатеральном завороте яичка; коррекция репродуктивных нарушений.Диспансеризация пациента, после острой тестикулярной ишемию незаканчивается в детском возрасте, необходима этапность и преемственностьдетской и взрослой урологической службы с привлечением смежныхспециалистов для своевременного выявления и коррекции отклонений.Предлагаемая система наблюдения и лечения предполагает:Диагностические мероприятия:1 месяц: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ (старше 14 лет)1 год: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ (старше 14 лет),гормональный профиль (старше 14 лет)15-17 лет: оценка результатов протезирования18 лет: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ, гормональный профиль,спермограмма + МАР тест, оценка качества жизни, оценка результатапротезированияВзрослый возраст: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ, гормональныйпрофиль, спермограмма + МАР тест, оценка качества жизни, оценка результатапротезирования, оценка репродуктивной функции в браке.Лечебные мероприятия:острая ишемия:- Ревизия мошонки, деторсия, орхопексия или орхэктомия- Орхопексия контралатеральной7-10 дней после острого эпизода:- Орхопексия контралатеральной гонады6 месяцев после острого эпизода (но не ранее 15 летнего возраста)- Протезирование яичка после выполненной ранее орхэктомии-Орхофуникулэктомия атрофированной гонады с выполнениемпротезирования старше 18 лет:- протезирование яичка, если последнее не было выполнено ранее.Только многоуровневое наблюдение за длительный период позволяетсвоевременно выявлять и корректировать возникающие последствия иосложнения тестикулярной ишемии.
Предложенная система этапного лечения идиспансеризации пациентов, включающая оказание экстренной помощи,профилактическую орхопексию, протезирование яичка позволяет улучшить32результаты лечения как ближайшие, так и отдаленные. Предложеннаяпрограмма диспансерного наблюдения пациентов после перенесённой остройтестикулярной ишемии отвечает принципу «преемственности в медицине».ЗАКЛЮЧЕНИЕЗаворот яичка на сегодняшний деть остается актуальной медикосоциальной проблемой для урологов. В структуре синдрома «острой мошонки»он занимает одну из лидирующих позиций, и занимая третье место послеперекрута гидатиды и острого эпидидимита. Актуальность проблемы заворотаяичка обусловлена не только значительной частотой его встречаемости, но ибольшим количеством неблагоприятных исходов.Являясь обсуждаемымвопросом в научной печати заболевание оставляет много дискутируемых инеоднозначных вопросов.
УЗИ и УЗДГ доказали свое лидерство в диагностикесостояния, однако они не являются абсолютно достоверными, их применениесопровождается рядом ошибок.Проблема хирургической тактики при завороте яичка сохраняет спорныевопросы - необходимость повторной ревизии для оценки жизнеспособностигонады; определение эффективности методов интраоперационной оценкижизнеспособности. Не определены достоверные сроки и степени заворота,приводящие к терминальной ишемии, при которой отдаленные результатыабсолютно неблагоприятны и нецелесообразно сохранение гонады.
Не решенвопрос показаний к фиксации гонады и методы фиксации гонады, не уточненывозможные рецидивы, осложнения и негативные последствия фиксации.Протезирование яичка оставляет ряд вопросов не раскрытыми.Отдаленные результаты лечения скудно освещены и оставляют многоспоров. Изменения эндокринного статуса изучены поверхностно. Вопроснарушений сперматогенеза изучен в общих чертах, требует уточнения характерэтих нарушений и понимание коррелятивной связи между исходнойклинической ситуацией и наступившими изменениями. Характер иммунныхсдвигов, его взаимоотношения с морфологией яичка и эндокринныминарушениями оставляет много белых пятен. Это делает исследованиеактуальным и требующим дальнейшего изучения и создания единойунифицированной системы лечения данной патологии.На сегодняшний день заворот яичка является мультидисциполинарнойпроблемой, объединяющей детских урологов, урологов, репродуктологов,33эндокринологов, пластических хирургов.
Состояние следует рассматривать некак острое заболевание мошонки, а как сложную проблему, требующуюэтапного решения в хирургическом плане и длительной диспансеризации иреабилитации.Важным пунктом успеха лечения является своевременная диагностикаострой тестикулярной ишемии. Повышение количества ошибок неизбежноведет к пролонгации времени до устранения ишемии и повышению количестваорганоуносящих операций.
Отмечена зависимость удлинения дооперационногоэтапа и потери гонады в исходе, задержка операции на 3 - 6 часов повышаетчастотуорхэктомиина14%.Профилактикойосложненийиошибокдогоспитального этапа является методическая работа с заинтересованнымиспециалистами. При организации работы в этом направлении отмеченоснижение среднего срока поступления с 15,7±1,6 до 13,2±1,2; частотыпропущенных случаев с 9,8% до 7,3%; повышение точности диагностики с 25%до 44,1%, снижение частоты орхэктомии с 41,7% до 29,5%.В дооперационном периоде закрытая мануальная деторсия являетсяэффективным методом снижения ишемии гонады, эффективность снижаетсяпрямо пропорционально сроку заболевания. Наиболее эффективна методика впервые 6-8 часов заболевания.
Разгрузочная пункция мошонки с устранениемвторичногогидроцелеповышаетэффективностьманипуляции,однаковероятность остаточной торсии остается значительной. Метод эффективен вплане снижения ишемии в предоперационном периоде, но не являютсясамостоятельным и требует вслед за собой хирургического вмешательства.Действияврачавургентнойситуациитребуютрегламентации.Предлагаемый алгоритм в условиях острой ишемии позволяет оптимизироватьхирургическуютактику,избежавповторныхнеобоснованныхревизиймошонки, выполнить оперативное оптимально для пациента, устранив впоследующем риск торсии контралатерального яичка и рецидива торсии.Предлагаемые алгоритмы тактики при атипичных формах заворота яичкапозволяют максимально точно установить диагноз и выполнить оперативноевмешательство в оптимальные сроки максимально рационально.Дифференциальная диагностика заворота яичка и тромбоза сосудовсеменного канатика в периоде новорожденности затруднительна, однаковозможна по ряду критериев.
Для тромбоза сосудов семенного канатика34характерны наличие гиперволемической полицитемии, повышение уровнягематокрита выше нормальных значений (79,2±7,2%), отсутствие при УЗИхарактерных симптомов заворота, отсутствие кровотока в яичке и придатке, вто время как при завороте яичка его фиксация возможна в ряде случаев.Дифференциацияуказанныхсостоянийпозволяетоптимизироватьхирургическую тактику – при завороте яичка оперативное вмешательствонеобходимо выполнять максимально быстро, при тромбозе сосудов семенногоканатика ургентность отсутствует, операция выполняется отсроченно покоррекции фоновых состояний с меньшим риском для пациента.При анализе тактики и результатов лечения пациентов с «критической»ишемией гонады установлено по результатам интраоперационной оценкижизнеспособностииотдаленнымрезультатамнецелесообразностьеесохранения.
Тактика оставления гонады с последующей ревизией отсроченнообусловлена желанием уролога выполнить органосохраняющую операцию иснизить социальную напряженность вопроса потери репродуктивного органа,зачастую в условиях предшествовавших диагностических ошибок. Во всехслучаях повторная ревизия гонады заканчивалась орхэктомией.Оптимальной тактикой является фиксация гонады при завороте яичка вовсех случаях, что позволяет избежать двухстороннего асинхронного заворота ирецидива торсии. В результате реализации указанной тактики частота торсиивторого яичка значительно сократилось, а после внедрения методики фиксацииво всех случаях практически отсутствует.
Предложенная методика (Патент РФ№ 2561298 «Способ профилактики заворота яичка») позволяет во получитьблагоприятные результаты в отдаленном периоде, избежать повторной торсии иосложнений оперативного вмешательстваОптимальным методом протезирования является предложенная методикапаховым доступом с удалением культи семенного канатика и ушиванием входав мошонку. Методика позволяет минимизировать риск послеоперационныхосложнений и обеспечивает оптимальное стояние импланта в мошонке,исключающее его тракцию к корню.Оценка эндокринного статуса по методу Tanner не выявила отклонений увсех пациентов, при оценке гормонального профиля в различные периодыпосле перенесенной ишемии статистически достоверных различий не отмечено,35что говорит о достаточной компенсации эндокринной функции при любойстепени атрофии, кроме полной потери тестикулярной массы.При оценке уровня аутоиммунной нагрузки установлено, что повышениетитра АСАТ и аутоиммунной агрессии при выраженной ишемии (заворот яичкаIII степени) выше, чем при орхэктомии, выполненной первично, что говорит озапущенных аутоиммунных процессах в ишемизированной тестикулярнойткани и активности их и после наступления деторсии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
