Диссертация (1154915), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Результаты работы Tenekecioglu E. и соавт. показали, чтодлительность нелеченной АГ увеличивает риск развития ФП [168]. Висследовании Watanabe T. и соавт [188], наблюдавшими 234 пациентов,которых распределили на 3 группы в зависимости от гипотензивногоэффекта, была выявлена более высокая частота возникновения ФП в группе сплохо контролируемым АД [ОР 7,015; 95% ДИ: 2,43-20,22, р<0,001].
Внашемисследованииуровнипериферического,центральногоисреднесуточного АД у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФПбыли сопоставимы.В группе пациентов с персистирующей ФП по сравнению спароксизмальной формой отмечались достоверно более низкая СКФ (на 8мл/мин×1,73 м2, р=0,002), более высокие значения СРПВ (на 0,7 м/с,р=0,002), ИММЛЖ (на 26 г/м2, р<0,001) и передне-заднего размера ЛП (на 0,4см, р<0,001), однако, многофакторный анализ не выявил достовернойвзаимосвязи этих параметров с формой ФП. В литературе описаны сочетанияфибрилляции предсердий и хроническая болезнь почек (ХБП), которые частососуществуют [11, 32], по статистике 26 млн.
взрослого населения СШАстрадает ХБП и у 19-24% из них диагностируется ФП. В рамкахисследования Bansal N. и соавт. [31] показано, что у пациентов с ХБП приналичии ФП на 67% повышается риск развития тяжелой почечнойнедостаточности, чем у больных без ФП. По данным Nelson S. и соавт. [126]88относительный риск развития ФП у пациентов с ХБП III-IV ст. составляет1,13 (95% ДИ 1,09-1,18, р<0,0001), связь ФП с другим стадиями ХБП не былаустановлена.Электрофизиологические исследования показали, что ремоделированиеЛП связано со старением и увеличением СРПВ в условиях повышеннойартериальной жесткости, что приводит к нарушениям гемодинамики,сопособствующим перегрузке ЛП, вызывая его перерастяжение и дилятацию[44, 91, 167]. В некоторых исследованиях, сравнивающих группы пациентовс различной формой ФП, также наблюдались более выраженные нарушенияфункции почек, чаще встречалась ГЛЖ и нарушения структуры и функцииЛП.
В работе Hisiao S.H. и Chiou K.R. [81] при сравнении 90 пациентов спароксизмальной и 90 пациентов с персистирующей формой ФП (периоднаблюдения составил 2,7 года) ИММЛЖ составил 150 ± 38 и 168 ± 38 г/м2(р<0,0001), ИОЛП 34,5 ± 14,3 и 47,0 ± 26,0 мл/м2 (p<0,0001), ФО ЛП 30,9 ±13,4 и 16,5 ± 10,3% (р< 0,0001), ИР ЛП 100 ± 59 и 44± 24% (р< 0,0001) длягрупп соответственно.
Пациенты с персистирующей формой в сравнении спароксизмальной ФП также имели тенденцию к более частому нарушениюфункции почек (47 (52,2%) против 37 (41,1%) пациентов, р=0,055). В болеемасштабном исследовании Gupta D. и соавт. (период наблюдения более 2лет) достоверные различия между группой пациентов с пароксизмальной(n=319) и персистирующей (n=203) формами ФП касались ПЗР ЛП (3,4против 3,6 см, р<0,001), ИОЛП (28 против 32 мл/м2, р<0,001), ФО ЛП (42против 38%, р<0,001) и ИР ЛП (74 против 61%, р<0,001) соответственно.Значения ИММЛЖ и доля пациентов с нарушением функции почек былисопотавимы. Данные, полученные в нашем исследованиисхожи слитературными, однако, отсутствие достоверной разницы в объемных ифункциональных показателях ЛП в зависимости от варианта ФП, возможно,связаны с непродолжительным анамнезом аритмии (около 1 года) увключенных больных.89Выраженность структурно-функциональных изменений сердца связанас тяжестью течения АГ [7, 23, 42, 21], поэтому ключевой целью ведениябольных с АГ является адекватный контроль АД.
При сочетании АГ и ФП вбольшинстве случаев возникает необходимость в назначении гипотензивныхпрепаратов с пульсурежающим действием (ББ, недигидропиридиновые БКК).Однако считается, что ББ уступают другим препаратам в способностиснижать центральное АД в аорте (цАД), чем объясняется их меньшаяэффективность в предупреждении мозговых инсультов и с чем, теоретически,может быть связано прогрессирование патологического ремоделированиямиокарда даже при достижении целевого уровня АД. При этом очевидно, чтоцАД является производным от сочетания ряда факторов, важнейшим изкоторых представляется артериальная жесткость.ВрандомизированныхконтролируемыхисследованияхББ(вбольшинстве случаев исследуемым препаратом являлся атенолол) снижалицентральный индекс аугментации, но в меньшей степени, чем другие классыантигипертензивных препаратов [55].
Крупных исследований с участиемметопролола не проводилось. В исследовании Kampus P. и соавт. [92]сравнивалось влияние метопролола и небиволола на АД в аорте у пациентовс АГ. После года лечения пациентов небивололом (5 мг/сут) и метопрололом(50 или 100 мг/сут) значимо снижались ЧСС и периферическое АД,достоверного снижения центрального индекса аугментации (р=0,4), цСАД(р=0,3), цДАД (0,1), цПД (р=0,7) в группе метопролола не наблюдалось, а вгруппе небиволола достоверно снизились цСАД (р<0,001), цДАД (р=0,01),цПД (0,002), однако, изменения центрального индекса аугментации такжебыли незначимыми (р=0,6).Исследований,касающихсяоценкиэффектадилтиаземанаартериальную жесткость, проведено мало. В работе Stefanadis С.
и соавт.[164] дилтиазем показал положительное влияние на эластичность стенкиаорты как у пациентов с АГ, так и у контрольной группы без АГ, полученодостоверное снижение цСАД, цДАД и цПД (на 9 мм рт.ст, р<0,001 для всех90случаев), также значимо уменьшился центральный индекс аугментации (на21% от исходного, p<0,005). Однако здесь следует уточнить, что в данномисследовании эластические свойства определялись измерением диаметрагрудной аорты с помощью специально разработанного катетера послевведения препарата, а не методом аппланационной тонометрии.Снижение СПРВ на фоне приема различных представителей группы ББбыло продемонстрировано в ряде исследований [92, 149, 161], в отношениивлияния дилтиазема на СРПВ в литературе очень мало данных.
В работеукраинскихученых,изучавшихвлияниеразличныхкомбинацийлерканидипина и дилтиазема на центральное давление и СРПВ, былополучено достоверное снижение цСАД и центрального индекса аугментации,однако значимого снижения СРПВ выявлено не было. Авторы связывалитакой результат с недостаточно длительным периодом наблюдения, которыйсоставил 1 месяц [146]. Для оценки же клинической значимостипреимуществ дилтиазема по влиянию на цАД у больных с АГ и ФПнеобходимопроведениеболеемасштабногоипродолжительногоисследования.В нашем исследовании при прямом сравнении влияния метопролола идилтиазема на показатели центрального давления и артериальной жесткостиоба препарата сопоставимоснижалиСРПВ в ответ на снижениецентрального систолического и диастолического АД.
Изменения пульсовогодавлениянанезначимыми,амплификации,фоненоприемаприобоихсравнениирасчитываемогопрепаратовбыливыраженностинаоснованиистатистическиизмененияиндексаразницымеждупериферическим и центральным ПД, отмечено, что дилтиазем оказывалдостоверно меньший эффект на этот параметр, чем метопролол (-3 против 11%, р=0,047). Наибольший индекс амплификации наблюдается в норме умолодых людей (до 30 лет), с возрастом в результате дегенеративныхизменений сосудистой стенки, сопутствующих заболеваний (АГ, СД,дислипидемия,ФП)значительноповышаетсясосудистаяжесткость,91нарушается демпфирующая функция артерий, что приводит к снижениюамплификации пульсового давления. Результаты нашего исследованияпродемонстрировалинейтральныйэффектдилтиаземанаиндексамплификации в отличие от негативного влияния метопролола.Рисунок 12. Изображение центрального контура пульсовой волны(цСАД/цДАД–центральноесистолическое/диастолическоеартериальное давление; цСАД1 – центральное систолическое давление вмомент возврата отраженной волны; ПД – пульсовое давление, Tr –время возврата отраженной волны; ED – продолжительность сердечноговыброса, PTIsyst/diast – площадь под систолической/диастолическойкривой «пульсовое давление-время»).Пульсовая волна представляет собой сумму прямой и отраженной волни зависит от 3 факторов: амплитуды и продолжительности сердечноговыброса, амплитуды отраженной волны и скорости возврата отраженнойволны с периферии.
Увеличение СРПВ, смещение участка отражения болеепроксимально или удлинение продолжительности выброса приводит к92увеличению цСАД в результате возврата отраженных волн к сердцу всистолу. Это увеличение (прирост, аугментация) центрального давленияопределенаколичественнокаквеличинадавления,добавляемаяксистолическому пику отраженной волной и является давлением аугментации(рис.12). Отношение давления аугментации к центральному ПД представляетсобойиндексаугментации,снижениеуменьшении постнагрузки на ЛЖ.которогосвидетельствуетобВ нашей работе при сопоставлениивыраженности изменений показателей центрального давления достоверныеотличия между группами были получены в уровне давления аугментации (+6против +2 мм рт.
ст., р=0,004) и продолжительности сердечного выброса (+18против +3 мс, р=0,03), которые в большей степени увеличились на фонеприемаметопролола,чемдилтиазема,чтовозможнопривелокразнонаправленным изменениям в цИА-ЧСС75, который увеличился на 11%в группе метопролола и снизился на 5% в группе дилтиазема (р=0,003). Такойэффект свидетельствует в пользу положительного влияния последнего наэластичность артериальной стенки, что сопоставимо с результатами,полученными в исследовании Stefanadis и соавт. [164].Урежение ЧСС приводит к удлиннению сердечного выброса иувеличивает вероятность возврата отраженной волны в систолу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
