Диссертация (1154891), страница 21
Текст из файла (страница 21)
etal., 2004; Maruyama T., Takeshita K., 2009]. Несмотря на преимуществаиспользованиятранспедикулярныхфиксатороввкачествеопорныхэлементов, целесообразность их широкого применения при хирургическомлечении тяжелых сколиотических деформаций активно дискутируется,поскольку в ряде случаев (на труднодоступных участках сколиотическойдуги) это сопряжено с риском, величина которого нивелирует плюсы ихиспользования по сравнению с крючками [McCormick J.
et al., 2013 ВасюраА.С. и др., 2015].Цельюнашегоисследованияявлялосьулучшениерезультатовхирургического лечения тяжелых сколиотических деформаций у детей сзавершенным потенциалом роста.В настоящей работе предпринята попытка использования комбинациитранспедикулярных винтов и ламинарных крючковых фиксаторов LSZ, вполной мере продемонстрировавших свои прочностные характеристики привыполнении статико-механических испытаний, высокие показатели во времяиспытаний по оценке силы, затрачиваемой на вытягивание крючков LSZ,динамических тестов с циклическими долговременными нагрузками [КаримовР.Ф., 2012; Рамлугон К., 2016].В исследование были включены 112 пациентов в возрасте от 14 до 18 лет,страдающих идиопатическим сколиозом IV ст.
с углом основной дугидеформации от 63˚до 132˚. С целью более объективной интерпретацииполученных результатов пациенты были разделены на подгруппы исходя из135степени тяжести деформации: степень IV(А) включала величину деформациив интервале от 61° до 80°, IV(В) – от 81° до 100° и IV(С) - 101° и выше.В зависимости от типа использованного в ходе хирургического леченияинструментария, пациенты были разделены на следующие группы:Группа 1: 45 пациентов, которым была выполнена одномоментнаякоррекция сколиотической деформации в условиях применения стандартныхтранспедикулярных фиксаторов (ТПФ).Группа 2: 29 пациентов, при лечении которых с целью одномоментнойкоррекциисколиотическойдеформациииспользованкрючковыйинструментарий LSZ.Группа 3: 38 человек, которым проведена одномоментная коррекциясколиотической деформации в условиях применения дорсального гибридногоинструментария,транспедикулярныхсочетающеговинтовинадежностьбезопасностьиспользованияламинарныхкрючковыхфиксаторов LSZ.При анализе результатов хирургической коррекции сколиоза IV(A)степени мы пришли к выводам о том, что максимальной коррекции 48,25±3,96° (69,05±6,45%) основной дуги деформации удалось добиться вгруппе 1; в группе 2, среднее значение коррекции составило – 40,88±9,36°(56,44±13,51%); в группе 3 – 36,80±10,01° (51,98±11,03%).При этом большей коррекции компенсаторной дуги – 41,33±9,81°(79,49±28,76%) удалось добиться в группе 3, в то время как в группе 1 –39,29±4,03° (72,75±10,76%), а в группе 2 – 25,50±3,42° (57,63±23,66%).В случае коррекции деформаций IV(В) степени, среднего значениямаксимальной коррекции - 57,08±5,68° (65,74±7,59%) основной дугидеформации также удалось добиться в группе 1; в группе 3, средняя коррекциясоставила – 50,75±13,20° (52,59±14,33%); в группе 2 – 39,00±5,89°(43,40±7,35%).
При этом обращало на себя внимание, что исходная средняявеличина основной дуги деформации в группе 1 была на 10° меньше, чем вгруппе 3 – 86,83±4,91° против 96,50±3,11°.136Равной эффективности коррекции компенсаторной дуги – 40,25±11,81°(71,56±15,60%) удалось добиться в группах 1 и 3 – 40,67±8,08° (70,11±15,29%).В группе 2, эффективность коррекции оказалась несколько меньшей –35,66±11,31° (55,01±13,74%), однако средняя величина компенсаторной дугив группе 2 примерно на 7°-9° превышала аналогичные показатели в группа 3 и1: 64,83±14,26° против 58,00±6,24° и 56,25±10,99°.В случае коррекции деформаций IV(С) степени, примерно равной степеникоррекции основной дуги деформации удалось добиться в группах 1 63,40±14,36° (59,59±15,26%) и 3, где средняя коррекция составила –60,34±14,29° (52,62±17,13%). В группе 2, средняя коррекция основной дугидеформации составила 52,00±10,56° (42,69±8,61%). Однако и в данном случаеобращало на себя внимание то, что исходная средняя величина основнойсколиотической дуги в группе 1 была примерно на 8° меньше, чем в группе 3,и примерно на 15° меньше, чем в группе 2: 106,40±5,94° против 114,67±10,07°и 121,80±8,81°.Максимальнойкоррекциикомпенсаторнойдуги–44,34±6,66°(74,30±6,20%) удалось добиться в группе 1, в то время как в группе 3 –33,67±9,29° (47,64±25,80%); в группе 2 коррекция составила – 28,25±8,73°(34,88±8,85%).
При этом средняя величина компенсаторной дуги в группе 1была на 11° меньше, чем в группе 3, и примерно на 21° меньше, чем в группе2: 59,67±13,32° против 70,67±16,01° и 81,00±16,27°.Выявленныеразличиясреднихзначенийвеличиносновнойикомпенсаторной дуг у пациентов 1, 2, 3 групп связаны в первую очередь с тем,что изначально крючковые и гибридные системы применялись нами принаиболее тяжелых формах сколиоза, когда существенно возрастал рискразвития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с возможноймальпозицией транспедикулярных винтов, преимущественно в областивершины сколиотической дуги. Однако, несмотря на эти различия полученныеданные свидетельствуют о том, что с увеличением степени сколиотическойдеформацииэффективностьприменениякомбинированнойсистемы137повышается.
Очевидно, что установка ламинарных крючков LSZ натруднодоступных участках сколиотической дуги создает предпосылки кснижению риска, связанного с имплантацией металлоконструкции. Монтажкомбинированного эндокорректора в условиях тяжелых сколиотическихдеформаций является более простым по сравнению с применением системтранспедикулярной фиксации.Ретроспективный анализ полученных данных показал, что за времяпроведения исследования из всей выборки прооперированных больныхошибки, допущенные при установке элементов эндокорректоров, быливыявлены у 14% прооперированных пациентов, осложнения, отмеченные впослеоперационном периоде, – у 3% больных.
Среди них, преимущественно вслучае сколиотических деформаций IV(C) степени, у 16 пациентов в областивершинысколиотическойдугивыявлено27случаевмальпозициитранспедикулярных винтов от 1 до 3 мм. При этом в группе 1 (системы ТПФ)отмечено23случаямальпозиции,вгруппе3(комбинированныйинструментарий) – лишь 4 случая. Признаков повреждения невральныхструктур в раннем и позднем послеоперационных периодах отмечено не было,ревизионные операции не проводились.В позднем послеоперационном периоде в группах 2 и 3 былозафиксировано 2 случая усталостного перелома одного из стержнейконструкции в поясничном отделе позвоночника. В обоих случаях в ходеревизионного вмешательства произведена замена поврежденного стержня,также выполнена замена ламинарных крючков LSZ на транспедикулярныевинты.В группе 2, в раннем послеоперационном периоде был выявлен 1 случайинфицирования послеоперационной раны (возбудитель: StaphylococcusEpidermidis).
На фоне антибактериальной терапии инфекционный процессудалось купировать, имплантированный эндокорректор был сохранен. Раназажила вторичным натяжением. Рецидивов в отдаленном послеоперационномпериоде отмечено не было.138Проводилипредставленнымитакжевсопоставлениелитературеполученныхданнымиавторов,результатовсвыполнявшихмобилизующие операции в качестве первого этапа. Так, в работе Alzoubi Z.(2005) были проанализированы результаты хирургического лечения 56случаев тяжелых форм сколиотических деформаций со средним значения углаосновной дуги - 112,5° (от 90° до 135°).
Автор приводит среднюю степеньдостигнутой коррекции на уровне 53%. При этом в 32 случаях выполнялисьдискэктомии, а в 24 случаях – педикулярная укорачивающая остеотомия.Среди полученных осложнений: гемипарез на вогнутой стороне деформации– 3 случая (практически полное восстановление), ослабление краниальногозахвата - 6 случаев (1 случай ревизионного вмешательства), летальный исход,связанный с дыхательной недостаточностью – 1 случай.В сообщении Suk S.I. et al. (2005) описаны результаты обследования илечения 16 случаев тяжелых деформаций, средняя величина основной дугисоставила - 109°, компенсаторной - 59,3°.
Средняя степень коррекцииосновной дуги составила - 59%, компенсаторной - 51%. Во всех случаяхавтором выполнялись сегментарные резекции позвоночного столба (PVCR).Отмечены следующие осложнения: полный паралич – 1 случай, гематома – 1случай, гемопневмоторакс – 1 случай, проксимальный переходный кифоз – 1случай.В работе Auerbach J.D. et al. (2009) представлены 19 случаев тяжелыхформ сколиоза, средняя величина основной дуги деформации у пациентов,включенных в исследование, составила - 91°, средняя степень коррекции 58%. В качестве первого этапа хирургического лечения выполнялисьдискэктомии на вершине сколиотической дуги. Автор указывает наличие техили иных осложнений в 26% случаев.Лисянский И.Н.
(2014) приводит описание 32 случаев тяжелых формсколиоза, средняя величина основной дуги - 107,8° (от 100° до 120°). Средняястепень коррекции составила 55,8% при выполнении в качестве первого этапалечения дискэктомий в сочетании с гало-пельвик тракцией, и 58% в случае139дополнительного проведения элевационной торакопластики. Автор отмечаетследующие осложнения: интраоперационное повреждение плевры – 2 случая,пневмоторакс – 1 случай, экссудативный плеврит – 1 случай.В рамках выполнения нашего исследования у пациентов группы 3 прииспользованиикомбинированногоинструментариябылиполученыследующие результаты: 13 случаев тяжелых форм сколиоза, средняя величинаосновной дуги: 114,67±10,07° (от 104,0° до 124,0°), компенсаторной 70,67±16,01° (от 55,0° до 87,0°).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
