Диссертация (1154882), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Улучшение после инъекции ГК очень кратковременно иобеспечивает лишь временное решение при лечении ОА (Bannuru et al., 2014).Кроме того, после первой инъекции происходит снижение эффективностиэтого метода (Webber et al., 2012). Побочные эффекты слабо выражены, однакоосложнения могут возникнуть в результате повреждения окружающих суставмягкихтканейдополнительногововремяболевогоинъекций.синдромаЭтоведетивоспаленияилаваж.квозникновению(VirupannavarandGuggenheim, 2013)1.2.2 Хирургическое лечениеАртроскопическийдебридментСуществуетбольшоеколичество видов хирургических вмешательств, которые в зависимости отстепени ОА и общего состояния здоровья пациента применяются для леченияОА.
Менее инвазивные методики, такие как артроскопический дебридмент илаваж сустава применяют для промывания сустава физиологическим растворомс целью удаления хрящевого дебриса, провоспалительных цитокинов ибиологически-активных молекул. Несмотря на кажущуюся эффективностьданной процедуры, последние рандомизированные плацебо-контролируемыедвойные слепые исследования, проведенные Moseley et al. показали, чтодебридмент и лаваж сустава значимо не отличаются по эффективности отплацебо (Moseley et al., 2002). На данный момент эти процедуры считаетсянеэффективным и практически не используются.
При анализе современной15литературы по данному вопросу можно сделать вывод о сомнительной пользеэтой процедуры для лечения ОА коленного сустава (Health Quality Ontario.,2005; Karkabi and Rosenberg, 2015; Spahn et al., 2012).Микрофрактурация и микроперфорация. Восстановительное лечениечасто применяется для предотвращения и замедления повреждения СХ наранних этапах ОА.
Можно выделить несколько методик, направленных настимулирование репаративных процессов (перфорация и микрофрактурация)или замену (мозаичная хондропластика или имплантация аутологичныххондроцитов) поврежденного СХ.Формирование микроотверстий в СХ было наиболее распространеннымметодом лечения ОА в течении десятилетий, прежде чем искусственноеформирование микропереломов (микрофрактурация) стало золотым стандартомпревентивного лечения. Как микрофрактурация, так и формирование отверстийосновано на принципе создания микроповреждений в субхондральной кости,что позволяет стволовым клеткам и факторам роста, находящиеся в костноммозге попадать в полость сустава (Johnson, 1986; Pridie, 1959; Steadman et al.,1999). Попадание клеток крови и костного мозга теоретически можетстимулировать рост хряща и облегчать болевой синдром.Мозаичная хондропластика и имплантация аутологичных хондроцитов(ИАХ) являются более инвазивными техниками, т.к.
они предполагают заборСХ из не нагружаемой частей сустава. Во время мозаичной хондропластикималенькие столбики имплантируются в сформированные отверстия в областиповрежденного хряща в коленном суставе. А при ИАХ клетки сначалакультивируются in vitro, с целью увеличения их количества, и затемреимплантируются обратно в коленный сустав для заполнения повреждённыхдефектов СХ (Ossendorf et al., 2011). В исследованиях, проведенных Dozin et al.мозаичная хондропластика и ИАХ были признаны одинаково эффективнымиметодами для восстановления дефектов СХ, но Bentley в своих исследованияхуказывал на превосходство ИАХ над мозаичной хондропластикой (Bentley etal., 2012; Dozin et al., 2005).
Тем не менее риск возникновения патологических16процессов в местах забора трансплантата является проблемой для обеихметодик. Так же качество восстановления поврежденных дефектов зависит отстепени склероза субхондральной кости и приводит к существеннымограничениям физической нагрузки после проводимых манипуляций.Остеотомии. Другими часто применяемыми ортопедами методикамиявляются остеотомии, менискэктомии и синовэктомии. Остеотомии особеннорекомендуютсядлямолодыхпациентов,укоторыхпревалируетодномыщелковое поражение, как правило возникающее в результате занятийспортом. Остеотомии применяются для восстановления оси конечности ипереноса веса тела с поврежденной части сустава на здоровую.
В долгосрочныхисследованиях Akizuki пришел к выводу, что несмотря на положительныерезультаты данная методика может быть рекомендована при соблюдениистрогих показаний к ее выполнению (Akizuki et al., 2008). Аналогично резекцияменисков и синовэктомия, при рецидивирующих синовиитах позволяетуменьшить воспалительные явления в коленном суставе и таким образомзамедлить прогрессирование ОА (McDermott and Amis, 2006; Tuan et al., 2013).Эндопротезирование коленного сустава. В конечном итоге, когдаостальные виды лечения не помогают, и ОА продолжает прогрессироватьприходится прибегать к эндопротезированию коленного сустава. Эта процедураявляется довольно сложным и крупным ортопедическим вмешательством.Несмотря на свою инвазивность, эндопротезирование является операциейвыбора при ОА, и показывает хорошие результаты.
Но благодаря своейнеобратимости применяется только в самых тяжелых и запущенных случаях(Rönn et al., 2011).171.2.3 Клеточная терапияТканевая инженерия СХ в основном подразумевает под собой применениехондроцитов и ММСК.Хондроциты. Выбор хондроцитов кажется очевидным, когда речь идет орегенерации СХ. Тем не менее клетки, составляющие хрящ, имеют многонегативных свойств, которые делают их использование довольно сложным.Методы лечения, основанные на применении хондроцитов, имеют ряднедостатков: хондроциты - клетки с низкой скоростью пролиферации, легко дедифференцируютсявовремякультивирования,ихколичествовесьмаограничено при заборе ткани, а патологические процессы, возникающие вместе забора клеток, приводят к большему вреду, чем ожидаемая польза отлечения (Steinert et al., 2012).Мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК)привлекает большое внимание в регенеративной терапии ОА.
ММСК могутбыть выделены из костного мозга (Campagnoli et al., 2001; Caplan, 1991; Feketeet al., 2012), жировой и синовиальной ткани (De Bari et al., 2001; Zuk et al.,2002), а также из крови (Campagnoli et al., 2001), кожи (Toma et al.,), и другихваскуляризированных тканей (Orbay et al., 2012). Несмотря на то, что ММСКразличного происхождения имеют различные биологические свойства, такиекак способность к дифференцировке и пролиферативную активность (AlNbaheen et al., 2013), существуют минимальные критерии, определяющиепринадлежностьклетоккММСК.ОниразработаныМеждународнымобществом Клеточной Терапии (Dominici et al., 2006; Horwitz et al., 2005). Кминимальным критериям для определения принадлежности клеток к ММСКотносятся: адгезия к культуральному пластику, эксперссия маркеров CD105,CD90, CD73, отстутствие экспрессии CD45 и CD34, способность к18мультипотентнойдифференцировкевостео-,адипо-ихондрогенномнаправлениях.В клиническом исследовании Wakitani et al., включавшем 40 человек, былопоказано, что применение стволовых клеток из костного мозга (СККМ)является безопасным в долгосрочном периоде наблюдений (10 лет) для леченияи восстановления поврежденного СХ (Wakitani et al., 2011).
Ни одного случаяобразования тератом, характерных для эмбриональных СК, ни инфекционныхосложнений отмечено не было (Wakitani et al., 2011). Внутрисуставное введениеСККМ является относительно простым, неинвазивным методом, и позволяетуменьшить боль и увеличить степень активности пациентов с ОА коленногосустава, что также было подтверждено 1-летним периодом наблюдения(Davatchi et al., 2011).
СККМ секретируют различные цитокины и ростовыефакторы, стимулирующие пролиферацию и регенерацию хондроцитов в местеповреждения СХ, и тормозят прогрессирование ОА (Al Faqeh et al., 2012).Также они способствуют регенерации локальных дефектов СХ за счетулучшения питания хондроцитов (Wu et al., 2012).ТерапевтическийпотенциалММСКтакжебылпоказанприихимплантации в трехмерную конструкцию. В 2-х летнем периоде наблюдений, вкогортном исследовании сравнивали регенеративную способность СККМ саутологичными хондроцитами у 72 пациентов. Клетки были имплантированы вучастки поврежденного СХ и покрыты мембраной из надкостницы.
Вдолгосрочном периоде наблюдений СККМ показали одинаково хорошиерезультаты по сравнению с аутологичными хондроцитами. К преимуществамэтой методики можно отнести относительно низкую стоимость, отсутствиерисков, связанных с хирургическим забором хондроцитов, а также отсутствиевозникновения патологических процессов в месте забора хондроцитов(Nejadnik et al., 2010). Вместе с этим, основным недостатком конструкций,состоящих из СККМ являются их неудовлетворительные механические ифункциональные свойства, что влияет на срок службы имплантированнойконструкции (Mauck et al., 2006).19Стволовые клетки из жировой ткани СКЖТ образуют другую группумультипотентных прогениторных клеток, поскольку они в больше степенидоступны и могут быть получены неинвазивным способом, посредствомлипосакции (Zuk et al., 2002).
По сравнению с СККМ, СКЖТ имеют меньшийхондрогенный потенциал, что требует применения факторов роста, таких какTGF-β1, -2, -3, BMP-2, -6, -7, IGF-1 (Freyria and Mallein-Gerin, 2012; Yin et al.,2014a; Zuk et al., 2002). В различных комбинациях Sun et al. предлагалиприменять нечто похожее на конструкцию из хондроцитов для создания такназываемых«хондроиндуктивныхколичестворастворимыхниш»,факторов,которыесодержатиндуцирующихбольшоехондрогеннуюдифференцировку СКЖТ и способны формировать трехмерные хрящевыеконструкции (Sun et al., 2014.) Сочетание СКЖТ не только с факторами роста,но и с различными материалами, например, «шелк фиброина» (Correia et al.,2012; Ding et al., 2014), коллаген (Masuoka et al., 2006), желатин (Dang et al.,2014), альгинаты и агарозные основы (Awad et al., 2004), которые обеспечиваютраспределение клеток в трехмерном пространстве, показали их способность кхондрогенной индукции СКЖТ.
Тем не менее Zorzi et al. удалось добитьсяэффективного восстановления дефектов СХ, применяя лишь СКЖТ, всравнении с комбинацией СКЖТ и трехмерным матриксом (Zorzi et al., 2015).Помимо СКЖТ и СККТ существуют другие источники ММСК схондрогенным потенциалом, такие как синовиальная оболочка, надкостница имышцы. Согласно исследованиям (Takeshi Muneta) ММСК, полученные изсиновиальной оболочки, обладают самым высоким хондрогенным потенциаломсреди всех ММСК (Sakaguchi et al., 2005; Shirasawa et al., 2006).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
