Автореферат (1154842), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Степень тяжести БЛД определялась по степеникислородозависимости в декретированные сроки (табл. 1).Таблица 1Критерии разделения БЛД по степеням тяжести (Классификация…, 2009)Гестационный возрастМенее 32 недель32 недели и болееВозрастоценки36 недель ПКВ56 суток жизни или прикислородозависимостиили при выпискевыпискеFiO2 во вдыхаемом воздухе более 0,4Легкая форма0.4> FiO2> 0.21Среднетяжелая формаFiO2= 0.21Тяжелая формаПКВ – постконцептуальный возраст;FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смесиПроводилось объективное исследование ребенка.
Для уточнения степени тяжестиДН использовался метод транскутанной пульсоксиметрии. Оценка степени тяжести ДНпроводилась согласно стандартной классификации (табл. 2).8Таблица 2Классификация дыхательной недостаточности по уровню SpO2 и РаО2 (Авдеев С.Н.,2004)СтепеньPaO2 , мм рт.SрO2,ДНст.%I60-7990-94II40-5975-89III<40<75SpO2 – сатурации кислорода в артериальной кровиРаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной кровиПри оценке частоты ЛГ учитывался факт ее диагностики как на стационарном, так ина амбулатороном этапе ведения пациентов, а также возраст снятия диагноза. Длядиагностикилегочнойгипертензиииспользовалсяметодтрансторакальнойэхокардиографии (ЭХО-КГ) с измерением систолического давления в легочной артерии(СДЛА) в режиме непрерывноволнового допплера. СДЛА определялось по скороститрикуспидальной регургитации расчетным путем с помощью модифицированногоуравнения Бернулли Р= 4V2, где Р – градиент давления через трехстворчатый клапан,V-скорость трикуспидальной регургитации в м/с.
, при Р<50мм.рт.ст. СДЛА= Р, приР< 85мм.рт.ст. СДЛА = Р +10мм.рт.ст., при Р >85мм.рт.ст. СДЛА = Р+15мм.рт.ст.Степень ЛГ определялась согласно классификации В.И. Бураковского с соавт. (1975) сучетом соотношения СДЛА к системному артериальному давлению (табл.
3).Диагноз БА у детей до 5 лет формулировался, согласно международным критериямPRACTALL (2006) при сочетании бронхиальной обструкции с клиническимипроявлениями атопии; эозинофилиейи/или повышенным уровнем общегоиммуноглобулина (Ig) Е в крови; специфической сенсибилизацией к пищевым аллергенамв грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет; наличием БА уродителей. Аллергообследование проводилось методом лабораторного определенияаллергенспецифических IgE-антител к основным классам аллергенов (включая бытовые,пищевые, пыльцевые, грибковые) методом иммуноферментного анализа.
Уровеньаллергенспецифических IgE-антител выражался в степенях от нулевой (отсутствие) дочетвертой (максимальной). в качестве положительных учитывали значения не ниже второйстепени.Таблица 3Классификация легочной гипертензии по В.И. Бураковскому (1975)Отношение систолическогоСброс крови по отношению кСтадиядавления в легочном стволе кминутному объему малого кругалегочнойсистемному артериальномукровообращения, %гипертензиидавлениюIA (норма)До 30<30IБ30>30IIДо 70В среднем 50-609Таблица 3 (продолжение)Стадия легочнойгипертензииIII АIII БIVОтношение систолическогодавления в легочном стволек системному артериальномудавлению>70<100≥100Сброс крови по отношениюк минутному объему малогокруга кровообращения, %>40<40Слева-направоДиагностика БА у детей старше 5 лет, согласно Национальной программе«Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008) и GINA (2014),включала метод оценки функции внешнего дыхания (ФВД) в условиях форсированноговыдоха с обязательным проведением стандартного бронхолитического теста в видеповторного исследования через 30-45 минут после ингаляциибронхолитическогопрепарата (ипратропиум бромид 160 мкг).
Увеличение объема форсированного выдоха запервую секунду ОФВ1 на 12% и более во время бронхолитической пробы рассматривалоськак диагностический признак БА.Третий этап работы заключался в определении предикторов формирования иизучении особенностей течения тяжелой и среднетяжелой форм. Был проведенсравнительный анализ двух групп больных - с БЛД легкой степени тяжести (n=54) и сосреднетяжелой/тяжелой формами БЛД (n=100).Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программногообеспечения Microsoft Excel 2013 и StatSoft. STATISTICA 10. Для всех качественныхпоказателей рассчитаны частоты встречаемости признака, а для каждого изколичественных показателей в исследуемых группах были рассчитаны минимальное имаксимальное значения, медиана и интерквартильный размах.
Сравнения групп поколичественным показателям проводилось с применением непараметрического ранговогокритерия Манна-Уитни ввиду ненормальности распределения и значительноймежгрупповой разницы дисперсий (проверка на нормальность проводилась сиспользованием теста Шапиро-Уилка). Анализ связи между количественнымипоказателями, распределенными ненормально, качественными бинарными и порядковымипоказателями применялся непараметрический ранговый коэффициент корреляцииСпирмена.
Критическое значение уровня статистической значимости нулевой гипотезы вовсех случаях принимали равным 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПервый этап исследованияСреди 5962 пациентов, наблюдавшихся пульмонологом консультативнодиагностического отделения с дневным стационаром ДИКБ №6 за период с января 2005года по декабрь 2015 года включительно, диагноз БЛД имели 820 детей (13,8%).Абсолютное и относительное количество детей с БЛД в структуре амбулаторного10пульмонологического приема за последние 12 лет увеличилось (абсолютное в 28 раз,относительное в 1,6 раза, р<0,05). При этом в 2,8 раз снизилась относительная частотапервичной обращаемости, то есть выросла кратность посещений пульмонолога (табл. 4).200720082009201020112012201320142015Всего55пациентовСуммарнаяобращаемость24детей с БЛД,(44)абс. (%)Первичнаяобращаемость9детей с БЛД,(37)абс., (% средиБЛД)20062005Таблица 4Частота БЛД в структуре амбулаторного пульмонологического приема КДО с ДСДИКБ №6 за период с 2005 по 2015 годыГод991131678321036748011081552172855(56)69(61)89(53)51(61)120(57)202(55)312(65)709(64)1039(67)1227(71)21(38)37(53)33(37)42(82)67(56)56(28)89(29)118(16)173(16)175(14)Второй этап исследованияОсобенности акушерско-гинекологического анамнеза материНами не получено достоверных данных об изменении числа матерей старше 35 лет висследуемой популяции.
Их доля составила стабильно 20-22% из года в год. Подавляющееколичество (6 из 10) матерей в исследуемой когорте детей имело возраст 31-33 года. Заисследуемый период выявлено статистически значимое (р<0,0001) значительноесокращение абортов среди матерей, дети которых сформировали БЛД. В 2004-2007 годычастота абортов в анамнезе у матерей детей с БЛД составляла 54,5%, в 2012-2015 годы –35% (табл. 5).20072008200920102011201220132014201528534776606068121899412090182824393228305334354128645251515346444438373431рr<0,0001-0,3822006Общее числодетейМатери сабортами ванамнезе, абс.(%)2005Годрождения2004Таблица 5Число матерей с абортами в анамнезе в зависимости от года рождения ребенкаЗафиксировано статистически значимое увеличение частоты многоплодия средидетей с БЛД за последние 12 лет (р<0,05).
Среди детей с БЛД 2014-2015 года рождениядети от многоплодных беременностей составили 5,6-5,8% среди всех пациентов с БЛД, чтов 8 раз превышает средние для российской популяции показатели (рис. 1).11Рисунок 1Частота рождения от многоплодной беременностиИзменение количества плодов при беременности с 2004 г. по 2015 г.Количество плодов321200420052006200720082009201020112012201320142015Частота ЭКО в исследуемой популяции на протяжении последних 12 лет оставаласьнеизменной, на уровне 10-12%, что в 2 раза превышает среднепопуляционную среди всехнедоношенных.
Для изучения совместного влияния ЭКО и многоплодия на течение БЛДбыл проведено сравнение групп «ЭКО/один плод» (n=26), «ЭКО/многоплодие» (n=58) и«самопроизвольное многоплодие» (n=71) с группой сравнения «самопроизвольнаяодноплодная беременность». Результаты представлены в табл. 6.Таблица 6Особенности течения БЛД при различном сочетании ЭКО и многоплодияпо сравнению с группой контроляЭКО + один- дольше получают диффузный О2;плод- дольше персистирует ЛГ- меньше МТ при рождении, самая большая частота ЭНМТ иОНМТ;- меньше ГВ;- чаще вводят препараты экзогенного сурфактанта;ЭКО +- короче кислородозависимость;многоплодие- чаще назначают ИГКС, но продолжительность базиснойтерапии ИГКС меньше;- реже обострения БЛД на 1 году жизни;- больше абсолютная частота РН 1 стадииСамопроизвольн- меньше ГВ;ая многоплодная- чаще вводят экзогенный сурфактантбеременность- по гендерному соотношению;- по возрасту матери и наличию абортов в анамнезе;- по продолжительности ИВЛ и СРАР–терапии;Не выявлено- по общей частоте обострений на 2 и 3 годах жизни;различий- по частоте формирования ЛГ и ее структуре;- по частоте формирования РН и ДЦП;- по частоте формирования БА и возрасту ее диагностики12Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что многоплодие и ЭКО неявляются факторами, негативно влияющими на течение БЛД, формирование ееосложнений и коморбидную патологию.Зарегистрированные нами более длительные сроки получения кислородотерапии удетей,рожденныхотодноплоднойбеременностипослеЭКО,соответствуютсреднетяжелой/тяжелой форме БЛД согласно классификации (2009).
Однако другиепоказатели тяжести (частота и продолжительность ИВЛ, потребность в базисной терапииИГКС, частота обострений БЛД и формирования ЛГ) в данной группе была сопоставимы сконтрольной, что не согласуется с представлением о тяжелой форме заболевания. Такимобразом, делать выводы о более тяжелом течении БЛД у данной группы пациентов толькона основании сроков кислородозависимости, с нашей точки зрения, некорректно. Данныйвопрос требует дальнейшего изучения и стратификации по другим факторам риска;необходимы объективные критерии определения потребности ребенка в дотациидополнительного кислорода.Антропометрические и демографические показателиЗафиксировано статистически значимое снижение гестационного возраста детей сБЛД в динамике (р <0,05) за последние 12 лет. Средний ГВ ребенка с БЛД в 2004-2007годы составил 28,8 нед., в 2012-2015 годы – 27,4 нед.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
