Автореферат (1154842), страница 4
Текст из файла (страница 4)
(рис.2). Суммарно лишь 3,2%изучаемых детей родились с ГВ старше 37 недель гестации и имели диагноз «БЛДдоношенных». В последние 5 лет число пациентов с данной формой БЛД составилостабильно 2%. У всех данных больных в анамнезе имелся синдром аспирации мекония.Рисунок 2Распределение пациентов погестационному возрастуРисунок 3Распределение пациентов помассе тела при рождении400042403500383000Масса тела при рождении, гСрок гестации, недели36343230282625002000150010002450022202004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Median25%-75%Min-Max02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Median25%-75%Min-MaxПри анализе массы тела при рождении получены неожиданные результаты (рис. 3).Предполагалось, что средняя МТ, тесно связанная с ГВ, в динамике также снизится.Однако статистически значимых изменений за период изучения не получено (коэффициенткорреляции = -0,094, р = 0,209).
Средний вес ребенка с БЛД составил 1070 [470; 4200]грамм. В то же время нами выявлен существенный сдвиг соотношения детей с ЭНМТ,13ОНМТ и НМТ при рождении в сторону ЭНМТ и ОНМТ. В 2004 году соотношениеЭНМТ:ОНМТ:НМТ составляло 2,5:3,9:1,8, в 2015 году – 4,7:4,5:0,5 соответственно. Массутела при рождении менее 1500 грамм имеют 6 из 7 детей с БЛД, в то время как по даннымРосстата среди всех недоношенных такой вес при рождении встречается у 1 из 7 человек(17%) [Росстат, 2015].Статистически значимых изменений соотношения полов за исследуемый периодне зафиксировано.преобладаниемГендерное соотношение из года в год остается постоянным смужскогопола.Мальчикисоставляют65%,девочки45%снезначительными колебаниями.ТерапияВыявлена сильная положительная корреляционная связь между частотой полученияпрепаратов экзогенного сурфактанта и годом рождения ребенка (табл. 7).20052006200720082009201020112012201320142015ГодрожденияОбщеечисло детейПолучалипрепаратыэкзогенногосурфактанта,абс.
(%)2004Таблица 7Частота введения препаратов экзогенных сурфактантов в зависимости от годарождения2853477660606812189941209015818161842596975102744917242730606877808584рr*0,01 0,7725Частота эндотрахеального введения сурфактанта для лечения и профилактики РДСноворожденных среди детей с БЛД выросла в 5 раз за последние 10 лет. В наши дни егополучают 84-85% детей с БЛД (р<0,05).Зафиксировано достоверное уменьшение количества детей, нуждавшихся вискусственной вентиляции легких, р<0,05. Особенно выражена эта динамика впоследние 7 лет. В настоящее время в Московском регионе ИВЛ в анамнезе встречается у89% детей с БЛД (рис.
4). Продолжительность ИВЛ является важным фактором,определяющим тяжесть БЛД. Мы проследили тенденцию некоторого увеличения данногопоказателя в, однако различия статистически недостоверны (р=0,623). В последние 5 летсредняя продолжительность ИВЛ в исследуемой популяции детей составила 28 дней. Приналичии в анамнезе у ребенка только СРАР прослеживалась аналогичная закономерность.В целом за анализируемый период изменения статистически были незначимы (р=0,797). Удетей с БЛД 2015 года рождения средняя продолжительность СРАР составила 21 день.14Рисунок 4Распределение детей с ИВЛ и только СРАР в анамнезев зависимости от года рождения120%100%80%60%ИВЛтолько СРАР40%20%0%2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015год рож денияВ целом за период 2004-2015 годов частота назначения ингаляционныхглюкокортикостероидов статистически значимо увеличилась (р<0,05) с 18% в 2004 годудо 55% в 2015 году.
Что касается средней продолжительности терапии ИГКС, то намибыла зафиксирована тенденция к ее сокращению (табл. 8). Средняя продолжительностьназначения ИГКС в исследуемой когорте в 2004-2009 годы составляла 9,9 месяцев, в2010-2015 годы – 7,8 месяцев. Однако данные статистически незначимы (р=0,219).Таблица 8Годрождения200420052006200720082009201020112012201320142015РRПотребность в ИГКС и продолжительность терапииПродолжительностьОбщее числоПолучали ИГКС, абс.терапии ИГКС, мес.,детей(%)средняя [мин; макс]285 (18%)14 [10;36]5316 (30%)11 [8;24]4732 (68%)8,6 [7;12]7639 (51%)8,5 [1;24]6034 (57%)8,2 [2;10]6021 (42%)9,1 [1;18]6831 (46%)10,2 [3;30]12171 (59%)6,5 [1;40]8950 (55%)7,2 [1;14]9450 ( 53%)9,3 [3;27]12062 (52%)7,5 [2;20]9040 (55%)6,5 [1;12]0,2190,0150,232- 0,170Для объективизациии возможности сравнения у детей с различным ГВиспользовались не абсолютные (в днях и неделях), а относительные (в неделях ПКВ) срокикислородозависимости.
На изучаемой когорте детей выявлена тенденция к увеличениюотносительной продолжительности кислородозависимости (р=0,1). У детей с БЛД 2004152006 года рождения средний возраст отмены диффузного кислорода составил 34,9 недельПКВ, в 2013-2015 годы – 38,5 недель ПКВ.Установлена прямая корреляционная связь длительности кислородозависимости с ГВи МТ при рождении (р<0,05). То есть, чем больше срок гестации и МТ при рождении, темдольше ребенок оставалсякислородозависим.Другиеисследуемые факторынапродолжительность респираторной поддержки достоверно не влияли (рис.
5, 6)Рисунок 5Связь продолжительностикислородозависимости с ГВрожденииРисунок 6Связь продолжительностикислородозависимости с МТ при90Связь сроков кислородозависимости с массой при рождении9080Сроки кислородозависимости, нед.Сроки кислородозависимости, нед.80706050403020107060504030201002022242628303234363840042Срок гестации, нед.05001000150020002500300035004000Масса при рождении, гПроверялась гипотеза об изменении в динамике соотношения легких форм ксреднетяжелым/тяжелым. Однако коэффициент корреляции Спирмена года рождения сразвитием более тяжелых форм составил 0,037, таким образом, в данной выборке частотатяжелых форм с годом рождения оказалась не связана.ОсложненияЗафиксировано снижение частоты обострений от первого года жизни к третьему,однако корреляции между годом рождения и частотой обострений БЛД в разном возрастенами не обнаружено.
Частота обострений БЛД не меняется из года в год, составляя всреднем на первом году жизни 0,8 случаев/ребенка/годна первом году, 0,2случаев/ребенка/год на втором году и 0,1 случай/ребенка/год на третьем (рис. 7).Рисунок 7Частота обострений БЛД в первые три года жизни10,90,8эпизодов/год0,70,60,50,4число обострений на первом году жизни0,3число обострений на втором году жизни0,2число обострений на третьем году жизни0,10162004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015год рож денияВыявлена сильная положительная корреляционная связь (р<0,05) частоты обостренийна первом и третьем году жизни с продолжительностью кислородозависимости. Отмечено,что у детей от матерей старше 35 лет статистически чаще встречается 2 и болееобострений на первом году жизни.
Для второго года жизни, факторов, статистическизначимо влияющих на частоту обострений БЛД, не выявлено.В рамках профилактики осложнений БЛД изучались вопросы, связанные симмунизацией против РСВ-инфекции препаратом паливизумаб. В исследуемой когортеиммунизация началась в 2011 году. В среднем, среди детей с БЛД, рожденных в последние5 лет, получило как минимум один полный курс иммунопрофилактикиСтатистическизначимойкорреляциимеждуналичием/отсутствием65%.иммунизациипаливизумабом и суммарным количеством обострений на первом, втором и третьем годужизни ребенка выявлено не было.Дети с БЛД, осложненной хронической дыхательной недостаточностью (ХДН) IIстепени, нуждаются в постоянной кислородотерапии на дому.
Статистически значимогоизменения в динамике относительного количества таких пациентов нами не выявлено(р=0,601), их доля составляет в среднем 2,6%.Продолжительность сохранения симптомов ХДН II степени за исследуемый периодстатистически значимо не изменилась (коэффициент корреляции = -0,196, р=0,588). Висследуемой когорте детей она составила от 7 до 37 месяцев, с медианой в 15 месяцев.Обращает на себя внимание, что у 50% детей с ХДН II степени, получавшихкислородотерапию на дому, была выявлена ЛГ.
В изучаемой когорте детей ЛГ былапервично диагностирована не только на этапе выхаживания, но у ряда детей и послевыписки домой, то есть после «светлого промежутка» клинико-инструментальногоблагополучия.Зафиксировано увеличение частоты регистрации легочной гипертензии в динамике,однако результат статистически незначим. У детей 2015 года рождения ее частотасоставила 27%.Выявлено увеличение частоты встречаемости более тяжелых форм ЛГ (коэффициенткорреляции = 0,528, р=0,001). У детей с БЛД 2015 года рождения среди всех форм ЛГ 1степени составила 15%, 2 степени – 67%, 3 степени – 18% (рис. 8).Статистически достоверной взаимосвязи степени тяжести ЛГ с изучаемыми в рамкахданной работы факторами не выявлено. Зафиксирована лишь тенденция к увеличениюстепени ЛГ у детей, требовавших длительной терапии ИГКС (коэффициент корреляции =0,339, р<0,1), а также возраст матери которых был 35 и старше (коэффициент корреляции= 0,309, р<0,1).17Рисунок 8Структура ЛГ среди пациентов с БЛДИзменение встречаемости различных степеней легочной гипертензии с 2004 г.
по 2015 г.Степеньлегочной гипертензии3210200420052006200720082009201020112012201320142015Сопутствующая патологияЗа последние 12 лет частота ретинопатии недоношенных у детей с БЛД достоверноне изменилась. В 2004-2007 годы она регистрировалась у 42,5% детей с БЛД, в 2012-2015году - у 42%. В то же время обнаружено статистически значимое изменение структурыРН в виде увеличения доли более тяжелых форм (р<0,05). У детей с БЛД 2015 годарождения 65% составила РН 3 стадии, 20% - РН 2 стадии, 7,5% - РН 4 стадии, 7,5% - РН 1стадии (рис.
9).Рисунок 9Структура РН у пациентов с БЛДИзменение встречаемости разных стадий ретинопатии с 2004 г. по 2015 г.4Стадииретинопатии3210200420052006200720082009201020112012201320142015Стадия РН отрицательно коррелирует с ГВ (р<0,05) и с наличием абортов в анамнезематери (р<0,05). Корреляции с другими факторами не зафиксировано.В исследованной когорте детей бронхиальная астма была диагностирована у 45детей старше года, что составило 5% с колебаниями от 3 до 14% в зависимости от годарождения. Впервые выявлено, что за последние 12 лет возраст установления диагнозадостоверно снизился с 4 до 2 лет (р<0,05), что раньше среднепопуляционного показателя,18соответствующего трем годам (табл. 9). Это позволяет говорить о БЛД как факторе рискаранней манифестации астмы.0-- 0,8500,004Сформировали453233243511БА, человек% от общегоколичества14% 9% 7% 3% 5% 5% 5% 3% 4% 8% 11%детей данногогода рожденияСреднийвозрастустановления55723632221диагноза БА,лет201520142013201220112010200920082007200620052004Таблица 9Частота встречаемости бронхиальной астмы и возраст установления ее диагнозасреди пациентов с БЛДрrГод рожденияВ группе с БА чаще встречались дети от беременностей одним плодом, они болеекороткое время требовали базисной терапии ИГКС и быстрее переставали нуждаться вдополнительной дотации кислорода, чем в группе без БА.
Однако данные различия можнорасценивать лишь как тенденции, статистически результаты недостоверны (р<0,1).Частота формирования ДЦП у детей с БЛД за последние 12 лет стабильна исоставляет в среднем 5%.Третий этап исследованияУ детей с тяжелой/среднетяжелой формой БЛД статистически значимо режевстречаются аборты в анамнезе у матерей (33% против 48%, р<0,05), чаще применяетсяЭКО (16% против 3%, р<0,05), медиана ГВ выше (28 нед. против 27 нед., р<0,05),продолжительность терапии ИГКС больше (8 месяцев против 5 месяцев, р<0,1), чащевстречаются обострения на третьем году жизни (р<0,1) (табл.
10, 11). Притяжелой/среднетяжелой форме БЛД больше частота ЛГ (р=0,001). В структуре ЛГ притяжелой/среднетяжелой БЛД преобладает ЛГ 1 степени (до 73% среди всех форм).Таблица 10Сравнение групп с легкой и среднетяжелой/тяжелой БЛДпо немодифицируемым эндогенным непараметрическим факторамДети соДети с легкойсреднетяжелой/тяжелойформой БЛД, n=54рформой БЛД , n=100абс.отн. (%)абс.отн. (%)Возраст матери старше1120,41719,10,24135 летАборты в анамнезе263348,133,00,048матери19Таблица 10 (продолжение)ПоказательБеременность на фонеЭКОМужской полДети с легкойформой БЛД,n=54абс.отн.
(%)Дети со среднетяжелой/тяжелойформой БЛД , n=100рабс.отн. (%)35,61616,00,0473055,66262,00,437Таблица 11Сравнение групп с легкой и среднетяжелой/тяжелой БЛДпо некоторым параметрическим факторамПоказательГестационный возрастКоличество плодовМасса при рожденииПродолжительностьтерапии ИГКС, мес.Количество обострений напервом годуКоличество обострений навтором годуКоличество обострений натретьем годуДети с легкой формойБЛД Mедиана [ИКР]27,0 [26,0-29,0]1,0 [1,0-1,0]1086 [880,0-1320,0]Дети сосреднетяжелой/тяжелойРформо БЛДМедиана [ИКР]28,0 [26,0-31,0]0,0081,0 [1,0-1,0]0,6171120 [910,0-1440,0]0,3485,0 [4,0-6,0]8,0 [5,0-13,0]0,0921,0 [1,0-2,0]1,5 [1,0-3,0]0,1461,0 [1,0-3,0]1,0 [1,0-1,0]0,5021,0 [1,0-1,5]5,0 [3,0-7,0]0,085Статистически значимой зависимости между степенью тяжести формирующейся БЛДи другими изучаемыми факторами и сопутствующей патологией не обнаружено.ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
