Диссертация (1154822), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При ЧАЭ эти показатели оказалисьпрактически аналогичными: минимальное время – 80 минут, максимальное время– 230 минут, медиана – 105 минут и интерквартильный размах – 95–115 минут.Такая разница между вмешательствами по операционному времени быладостоверной (p=0,004).
Статистические расчеты только подтвердили, что по этомукритерию различий между операциями не существует: p=0,471.При выполнении ПАЭ величина кровопотери имела значения от 50 до 1100мл при ее медиане 250 мл и интерквартальном размахе от 200 до 400 мл. А приЧАЭобъеминтраоперационнойкровопотериимелбольшиезначения:минимальное количество – 70 мл, максимальное количество – 1100 мл, медиана –400 мл и интерквартильный размах – 280–450 мл. Данное различие междуоперациями по объему интраоперационной кровопотери имело значимыйхарактер (p=0,015).Частота трансфузий после ПАЭ составила 2,4%, а после ЧАЭ – 14,2%(p<0,0001).Понашемумнению,минимальнойкровопотереприПАЭспособствовали анатомичный доступ непосредственно к ПЖ и лучшаявизуализация при выполнении всех этапов операции.При ПАЭ не выполняли эпицистостомию. Поэтому дренирование мочевогопузыря при ПАЭ осуществляли только с помощью уретрального катетера, тогдакак при ЧАЭ дренирование мочевого пузыря проводилось с помощьюэпицистостомического дренажа и уретрального катетера.
После ПАЭ срокинахождения уретрального катетера составляли от 4 до 12 дней при медиане 7 днейи интерквартальном размахе от 7 до 8 дней. При выполнении ЧАЭ срокидренирования мочевого пузыря были больше: минимальное время – 7 дней,максимальное время – 20 дней, медиана – 11 дней и интерквартильный размах –10–13 мл. Сравнение вмешательств по срокам дренирования мочевого пузыряпоказало, что указанное различие между ними было статистически значимым(p<0,0001).При ПАЭ послеоперационный койко-день составлял от 6 до 19 суток, а его90медиана - 8 суток и интерквартильный размах – 8–9 суток.
При ЧАЭминимальный и максимальный сроки послеоперационного пребывания имелизначения 7 и 29 суток соответственно, а медиана койко-дня составляла 14,5 сутоки интерквартильный размах – 12–16 суток. Статистический тест показал, чторазличие между операциями по показателям послеоперационного койко-дняявляется достоверным (p<0,0001).По частоте интраоперационных и ранних послеоперационных осложненийтакже было выявлено преимущество ПАЭ перед ЧАЭ. При ПАЭ частота осложненийсоставляла 10,8%, а при ЧАЭ – 31,0% (p<0,0001).Значимых различий между оперативными вмешательствами по показателяммассы удаленной ткани ПЖ не выявлено (p=0,256). При ПАЭ медиана массыудаленной аденоматозной ткани ПЖ составляла 88 г (интерквартильный размахот 71 до 107 г), а при ЧАЭ – 93 г (интерквартильный размах от 75 до 108 г).Послеоперационныймониторингпациентоввключалобследованиепациентов через 1, 3, 6, 12, 24 и 60 месяцев после вмешательства.
5-летниерезультаты оперативного лечения удалось оценить у 75 (90,4%) пациентов послеПАЭ и 38 (90,5%) – после ЧАЭ. В эти периоды проводили исследованиепоказателя IPSS и индекса QOL, максимальной и средней скорости мочи, объемаостаточной мочи, объема ПЖ и уровня ПСА. Кроме того, определялось наличиеразличных послеоперационных осложнений: стриктура уретры, склероз шейкимочевого пузыря и др.После обоих вариантов открытой аденомэктомии отмечено достоверноеснижение показателя IPSS. За весь период наблюдения (60 месяцев) снижениесуммы баллов как после ПАЭ, так и после ЧАЭ составило в среднем 18,4 баллов.Сравнение групп пациентов по влиянию вмешательства на степень изменениясуммы баллов по шкале IPSS показало, что между операциями нет различий поданному критерию.Параллельно со снижением суммарного балла по шкале IPSS статистическизначимо улучшалось QOL при обеих операциях.
При ПАЭ индекс QOL91уменьшился в среднем на 4 балла и при ЧАЭ – на 3,5 балла. Между операциямине было выявлено достоверной разницы по степени улучшения показателя QOL.Применение указанных вариантов оперативного лечения привело ксущественному снижению уровня сывороточного ПСА. Этот показательуменьшился после ПАЭ в среднем на 4,1 нг/мл и после ЧАЭ – на 3,5 нг/мл.Сравнение операций по степени влияния на динамику показателя ПСА непоказало статистически значимого различия между ними.Сравнительный анализ выявил, что степень уменьшения размеров ПЖпосле обеих операций была практически одинаковой, и они по этому критерию неимели между собой достоверных различий.
После ПАЭ и ЧАЭ уменьшениеобъема ПЖ составляло в среднем 97,9 см3 и 105,2 см3 соответственно.После каждой операции произошло достоверное уменьшение объемаостаточной мочи. После ПАЭ и ЧАЭ уменьшение объема остаточной мочисоставляло в среднем 95 мл и 104 мл соответственно При сравнении методикоперативного лечения не было обнаружено различий между ними по влиянию надинамику данного показателя.По данным исследования отмечено статистически значимое улучшениепоказателейурофлоуметрии.Увеличениемаксимальнойскоростимочеиспускания после ПАЭ составляло в среднем 14,4 мл/с, а после ЧАЭ – 13,9мл/с.
Значение средней скорости мочеиспускания после ПАЭ повысилось посравнению с базовыми показателями в среднем на 8,5 мл/с, а после ЧАЭ – на 8,3мл/с. Различия между представленными методами оперативного лечения повлияниюнастепеньизменениямаксимальнойисреднейскоростимочеиспускания не обнаружены.При оценке поздних осложнений через 60 месяцев после оперативноголечения лучшие результаты были характерны для ПАЭ, после которой такиеосложнения, как стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря, неотмечены. После ЧАЭ частота стриктуры уретры и склероза шейки мочевогопузыря составила 2,6% и 5,3% соответственно.92ПредложеннаянаминоваятехникаПАЭсущественноповышаетэффективность и безопасность лечения пациентов с ДГПЖ больших размеров.Выполненный сравнительный анализ результатов модифицированной техникиПАЭ и классической ЧАЭ показал очевидные преимущества ПАЭ в достиженииоптимальных результатов хирургического лечения больных с ДГПЖ большихразмеров.Это обстоятельство дает основание рекомендовать предложенный метод кширокому применению в клинической практике.Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:1.
Разработанная модификация техники ПАЭ, основанная на использованииоптимального доступа к ПЖ, современного электрохирургического оборудования,позволяет существенно улучшить результаты лечения и качество жизнипациентов с ДГПЖ больших размеров (p<0,0001). Доказанными преимуществамипредложенной техники ПАЭ являются: тщательный контролируемый гемостаз,выделениеузловгиперплазииподвизуальнымконтролем,сохранениеанатомических структур пузырно-уретрального сегмента – в отличие от другихсуществующих методик аденомэктомии, в том числе - ЧАЭ.2.МодифицированнаятехникаПАЭпозволяетснизитьобъеминтраоперационной кровопотери (p=0,015) и частоту гемо – и плазмотрансфузийпо сравнению с ЧАЭ (ЧАЭ - 14,3%; ПАЭ 2,4% , p<0,0001).3. Сроки дренирования мочевого пузыря после модифицированной ПАЭдостоверно короче, чем после ЧАЭ: медианы показателя составляют 7 и 11 днейсоответственно(p<0,0001).ДренированиемочевогопузыряприПАЭосуществляется только уретральным катетером, тогда как при ЧАЭ онодополняется цистостомическим дренажем.4.
Послеоперационный койко-день у пациентов, перенесших ПАЭ,значительно короче, чем после ЧАЭ: его медиана составляет 8 и 14,5 сутоксоответственно (p<0,0001).5. Использование модифицированной техники ПАЭ позволяет снизить частоту93ранних и поздних послеоперационных осложнений по сравнению с ЧАЭ. Ранниеосложнения послеоперационного периода при модифицированной ПАЭ и ЧАЭсоставляют соответственно 10,8% и 31,0% (p<0,0001). Поздние послеоперационныеосложнения, такие как, стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря при 60месячном наблюдении после ПАЭ не отмечены, тогда как после ЧАЭ их суммарнаячастота достигает 7,9% (p<0,0001).Полученные результаты дают основание сформулировать следующиепрактические рекомендации:1.
При открытой аденомэктомии необходимо использовать позадилонныйдоступ.2.ВскрытиекапсулыПЖцелесообразнопроизводитьпослепредварительного двойного прошивания дорзальных вен дистальнее шейкимочевого пузыря.3.ЛигированиесосудовпереднейповерхностикапсулыПЖпредпочтительно выполнять с помощью аппарата «LigaSure».4. Энуклеацию узлов гиперплазии следует производить раздельно спомощью биполярных ножниц, избегая пальцевой диссекции, удерживая узлыгиперплазии окончатым зажимом или пулевыми щипцами, стараясь сохранитьнеповрежденной заднюю уретральную пластинку или весь простатический отделуретры.5.После тщательной ревизии и гемостаза ложа удаленных узловгиперплазии под визуальным контролем капсулу ПЖ следует ушиватьоднорядным непрерывным швом. Дренирование мочевого пузыря целесообразнопроизводить уретральным катетером.Перспективы дальнейшей разработки темы.
Наиболее эффективныминаправлениями для улучшения результатов оперативного лечения пациентов сДГПЖ больших размеров, на наш взгляд являются исследование анатомофункциональных особенностей различных вариантов строения аденоматознойтканиПЖ;совершенствованиеметодовпредоперационнойоценки94топографических взаимоотношений ПЖ и окружающих структур таза; разработкаи внедрение новых высокотехнологичных методов операций, обеспечивающихмаксимальное сохранение целостности анатомических структур и оптимизациюфункциональных результатов лечения.95СПИСОК СОКРАЩЕНИЙДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железыИВО – инфравезикальная обструкцияПЖ – предстательная железаПАЭ – позадилонная аденомэктомияПСА – простатический специфический антигенРМАНПО – Российская медицинская академия непрерывногопрофессионального образованияРПЖ – рак предстательной железыТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследованиеТУР – трансуретральная резекцияУЗИ – ультразвуковое исследованиеЧАЭ – чреспузырная аденомэктомияAUA – Американская Урологическая АссоциацияEAU – Европейская Ассоциация УрологовHoLEP – энуклеация аденомы предстательной железы гольмиевым лазеромIPSS – Международная система суммарной оценки заболеванийпредстательной железыPVP – фотоселективная вапоризация предстательной железыQOL – показатель качества жизни по шкале IPSS96СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Анализ методов хирургического лечения ДГПЖ с помощью неодимовоголазера / В.Д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
