Диссертация (1154818), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Важным критериемвозможности использования изолированной минимально инвазивной ТПФявляется нормальная плотность костной ткани, отсутствие факторов рискаостеопороза в анамнезе. У пациентов старше 60 лет со сниженной плотностьюкости и наличием факторов риска остеопороза в анамнезе рекомендуется вдополнение к минимально инвазивной ТПФ использовать аугментацию цементомтела сломанного позвонка и/или винтов.ДляусовершенствованияметодикивыполненияТПФпредложенамодификация перкутанной техники установки транспедикулярных винтов,получен патент на изобретение РФ «Способ транскутанной транспедикуярнойфиксации позвоночника» (Патент РФ на изобретение № 2577457).
Предлагаетсяизменить порядок действий при определении ориентиров и введении винтов, иглыДжамшидивводятсядугоотростчатымпослесуставамвыполненияподпрямымпаравертебральноговизуальным,доступакпальпаторнымифлуороскопическим контролем точки входа. Данный способ применялся нами в12 случаях (48 винтов), позволил сократить время установки каждого винта,уменьшить лучевую нагрузку (снизить количество снимков ЭОПа), сократитьвремя операции.
Также предложено устройство «Ранорасширитель-направительдля проведения винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника», (патентна полезную модель РФ № 160495). Ранорасширитель содержит рукоять ипрямоугольную дистальную часть, которая плавно суживается и завершаетсяполулунной вырезкой. В месте перехода рукояти в дистальную часть установленполукруглыйнаправитель.Такимранорасширителя-направителятранспедикулярныевинтывобразом,позволяетножкидугиточноприменениеустройствапровестирезьбовыепозвонка,чтопредотвращаетмальпозицию транспедикулярного винта в медиальном, латеральном, каудальномили краниальном направлении.99Дифференцированноеприменениеминимальноинвазивныхметодовпредполагает использование комбинированного метода – транскутанной ТПФ итранскутанной вертебропластики/кифопластики тела сломанного позвонка и/илиаугментации винтов цементом.
Создание цементной мантии вокруг винтовувеличивает их сопротивление вырывающему эффекты, повышая стабильностьфиксации (Dodwad S.N., 2013). Аугментацию винтов предлагается выполнять вдвух вариантах – введение винтов после предварительной вертебропластики телапозвонка, либо введение цемента через перфоративные отверстия в областирезьбовой части винтов. За счет минимально инвазивных методик во всех группахнаблюдений была выполнена коррекция деформации тела позвонка и осипозвоночника, с минимальной кровопотерей и низкой продолжительностьюопераций.Лечение пациентов старше 60 лет с переломами в грудопоясничном отделепозвоночниканеограничивалосьвыполнениемминимальноинвазивнойоперации, крайне важным этапом является послеоперационное ведение и лечениеостеопороза при наличии признаков снижения плотности костной ткани.
Цельюпроводимойсхемыпослеоперационноголечениябылополноценноевосстановление уровня физической и социальной активности пожилых пациентов,перенесшихпереломвгрудопоясничномотделепозвоночника.Впослеоперационном периоде пациентам рекомендовалась ранняя активизация,занятия ЛФК с целью укрепления мышц-разгибателей по системе упражненийГориневской-Древинг (Виссарионов С.В., 2014), обеспечивающих изометричноенапряжение мышц спины в течение не менее 6 месяцев после операции.Лекарственная терапия включала анальгетические препараты, предпочтительноНПВС, коррекцию дефицита витамина Dи препараты кальция.
Назначаласьследующая схема: Колекальциферол (препарат нативного витамина D3) 7000 МЕежедневно на протяжении 2 месяцев, далее 1000-2000 МЕ ежедневно напротяжении 4 месяцев, кальция карбонат 1000 мг ежедневно вечером напротяжении 6 месяцев. Рекомендовалась консультация эндокринолога, выявление100иначалопатогенетическойтерапииостеопороза.Проводимаясхемапослеоперационного ведения для данной группы пациентов показала своюэффективность: у 88,6% пациентов уровень физической и социальной активностивосстановился до предоперационного через год после полученного перелома ивыполненной минимально инвазивной операции.Дифференцированноеприменениеминимальноинвазивныхметодовхирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами вгрудопоясничном отделе показали эффективность предложенной тактики присреднем сроке наблюдения 16,7±4,5 месяцев.
Наблюдалась отчетливая динамикаболевого синдрома при оценке по шкале ВАШ. В раннем послеоперационномпериоде отмечался значительный регресс болевого синдрома у большинствапациентов: у 69 пациентов (78,4%) болевой синдром составил 3-4 балла и менеепо ВАШ, у оставшихся 21,6% пациентов отмечен частичный регресс болевойсимптоматики. В среднем регресс боли по шкале ВАШ составил 4,3 балла (от 2 до8 баллов), что составило в среднем 64% (р<0,05).
Это обеспечивает раннююактивизациюпожилыхпациентов,предотвращаетрискгипостатическихосложнений. Отдаленные клинические результаты также оценивались по ВАШ иопроснику ODI. У пациентов 1 группы наблюдается постепенное нарастание болив спине в течение года после операции, достигая уровня слабой боли к срокунаблюдения 12 месяцев (ВАШ 2,1±0,7); вероятно, сохранение боли в областипозвоночника у пожилых пациентов связано с прогрессированием дегенеративнодистрофических и остеопоротических изменений позвоночника, нарастаниемкифотической деформации. В группах 2 и 3 к третьему месяцу после операцииболи были купированы практически полностью (ВАШ 1,1±0,7 и1,7±0,5,соответственно) и отсутствовали на протяжении периода наблюдений. Динамикаизменений показателей индекса ODI положительная во 2 и 3 группах наблюдения,в большинстве случаев, с минимальными нарушениями через 12 месяцев послетравмы и операции.
В 1 группе отмечается некоторая отрицательная динамика, кгоду после операции качество жизни и уровень активности сохраняются на101уровне умеренных функциональных нарушений. Применение малоинвазивныхметодов хирургического лечения сопровождалось низкой частотой осложнений:частота клинически значимых осложнений составила 9,0% (n = 8), при этом в5,6% (n = 5) осложнения связаны с методикой, 3 случая послеоперационныхосложнений связаны с соматическими заболеваниями пациентов.
Летальныхосложнений, ТЭЛА, инфекционных осложнений, повреждений магистральныхсосудисто-нервных пучков не выявлено. У 3 пациентов (3,4%) произошлипереломы смежных позвонков на фоне несоблюдения рекомендаций поостеотропной терапии.Отдаленныеисходылеченияоцененыподинамикеклиническойирентгенологической картины, интенсивности боли, качеству жизни, наличиюосложнений. Хороший результат: боли по ВАШ до 1-3, ODI до 20%, полноевосстановление уровня физической и социальной активности до прежнего уровня,отсутствие прогрессирования деформации (потеря коррекции до 5 градусов) –достигнут у 45/79 пациента (57,0%).
Удовлетворительный результат – у 26/79пациентов (32,9%): ВАШ до 5 баллов, боль купируется медикаментозно, ODI 21 –40 %, частичное восстановление уровня повседневной активности, естьпрогрессированиедеформации(потерякоррекциидо10градусов).Неудовлетворительный исход: боль по ВАШ более 5 баллов, ODI от 41 до 100%,плохо поддается консервативной терапии, отсутствие восстановления физическойи социальной активности, прогрессирование деформации более 10 градусовкифоза, переломы смежных позвонков, нарушение сагиттального баланса,наличие осложнений, повлиявших на исход лечения, – зафиксирован у 8/79пациентов (10,1%).
Таким образом, хорошие и удовлетворительные результатызафиксированы у 89,9% пациентов, неудовлетворительные – у 10,1%. При этом92,4% пациентов удовлетворены проведенным лечением полностью или частично.102Выводы1. Для полноценного обследования пациентов старше 60 летс цельюпредоперационного планирования минимально инвазивного хирургическоголечения переломов позвоночника на грудопоясничном уровне наиболееэффективныметодыклиническогоиневрологическогообследований,обзорной спондилографии в 2 проекциях с измерением индексов деформациии оценкой плотности костной ткани, МСКТ с оценкой морфологии перелома,измерением диаметра ножек позвонка, предполагаемой длины винтов,определением коэффициента аттенуации;2. Транскутанная вертебропластика показана пациентам старшей возрастнойгруппы с переломами типа А1 на фоне снижения плотности костной ткани, ссохранениемцелостностизаднейстенкипозвонка,компрессионнойдеформацией до 50%, кифотической деформацией до 15°.
Транскутаннаякифопластика показана при взрывных переломах А3, индексе компрессионнойдеформации до 50%, кифотической деформации до 25°. Показанием дляизолированной минимально инвазивной ТПФ являются переломы типа А и В,с индексом деформации более 50% и локальным кифозом более 15°, толькопри нормальной плотности костной ткани.
При снижении качества кости иналичии факторов риска остеопороза в анамнезе показано дополнительноиспользовать аугментацию тела сломанного позвонка и/или винтов.3. У пациентов старшей возрастной группы со сниженной плотностью костнойткани комбинированные методы минимально инвазивной стабилизации саугментацией,атакжеприменениеусовершенствованногоспособатранскутанной транспедикулярной фиксации позвоночника (Патент РФ №2577457) и использование Ранорасширителя-направителя для проведениявинтов при транспедикулярной фиксации позвоночника (Патент РФ № 160495)103позволяют достичь стабильной фиксации позвоночника, что улучшаетрезультаты хирургического лечения.4.
Проводимая схема послеоперационного ведения для данной группы пациентовпоказала свою эффективность: у 88,6% пациентов уровень физической исоциальной активности восстановился до предоперационного через год послеполученного перелома и выполненной минимально инвазивной операции.5. Дифференцированноеприменениеминимальноинвазивныхметодовхирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломамив грудопоясничном отделе показали эффективность предложенной тактикиприсреднемсрокеудовлетворительныенаблюдениярезультаты16,7±4,5зафиксированымесяцев.у89,9%Хорошиеипациентов,неудовлетворительные – у 10,1%. При этом 92,4% пациентов удовлетвореныпроведенным лечением полностью или частично.104Практические рекомендации1.
При выборе минимально инвазивной методики стабилизации позвоночниканеобходимо оценивать морфологию перелома по классификации AOASIF/Magerl, степень компрессионной и кифотической деформации,количество сломанных позвонков, наличие сопутствующих заболеваний,физическую и социальную активность пациентов и их ожидания отлечения, а также плотность костной ткани.2. ВотсутствиевозможностивыполнениярентгеновскойилиКТ-денситометрии для оценки плотности костной ткани целесообразноприменение косвенных методов оценки качества костной ткани и рискамиграции металлофиксаторов: выявление анамнестических факторов рискаостеопороза, оценка рентгенологических критериев Saville и Jikei,измерение коэффициента аттенуации губчатого вещества на аксиальныхпроекциях тела позвонка при стандартной компьютерной томографии.
Припоказателе коэффициента аттенуации ниже 100 HU считать наличиеостеопении подтвержденным.3. При нормальной плотности костной ткани у пациентов старше 60 лет, скомпенсированной соматической патологией, высоким уровнем социальнойи физической активности до травмы, при кифотической деформации более15° и компрессионной деформации более 50% целесообразно применениеизолированной минимально инвазивной транспедикулярной фиксации.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
