Диссертация (1154818), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При переломах А2 и оскольчатых переломах А3 с кифотическойдеформацией более 15 градусов применялась минимально инвазивная ТПФ, также как при переломах В1, В2 с нормальной плотностью костной ткани.Комбинированная методика применялась при переломах с раскалыванием типаА2 и при переломах типа В1 с повреждением заднего связочного комплекса в 8случаях (по 36,4% каждый), при переломах В2 в 5 случаях (22,7%), а также в 1случае взрывного перелома А3.Таблица 9.
Распределение типов переломов среди пациентов 1, 2 и 3 группнаблюдения.Группа 1Группа 2Группа 3n%n%n%А14783,9----А2--330836,4А3916,144014,5В1--220836,4В2--110522,7100,010100,022100,0Всего 56Данные рентгенологического исследования79Привыборетактикирентгенологическимиплотностьюкостнойхирургическогопоказателями:ткани,леченияпараметрамикоторуюруководствовалисьдеформации,оценивалипоатакжетакжекосвеннымрентгенологическим показателям: индексам Saville, Jikei и по данным КТ(радиоденсивность – индекс аттенуации, выраженный в единицах Хаунсфилда).Таблица 10. Показатели деформации и плотности костной ткани по данным КТ в3 группах наблюденияГруппа 1Индексдеформациитела 38,5±22,3Группа 2Группа 353,8 ±12,349,6±15,422,9±5,219,1±7,6138,8±18,786,5±16,1позвонка, %Локальнаякифотическая 14,7±5,4деформация, °Плотность костной ткани по 72,4 ±19,8КТ, HUПримечание: различия статистически достоверны при использовании критерияМанна-Уитни, степень достоверности р<0,05В группе 1 величина компрессионной деформации в большинстве случаев (41пациент, 73,2%) составила от 26 до 49 % от высоты тела позвонка, то есть постепени компрессии в основном встречались переломы больше ¼, но меньше ½высоты тела позвонка.
В группе 1 у 100% пациентов отмечены признакиснижения плотности костной ткани по критериям Saville и Jikei. В среднем,плотность костной ткани по данным КТ составила 72,4 ±19,8 HU. Таким образом,у всех пациентов в группе 1 наблюдалось снижение плотности костной ткани,характерное для остеопороза.В группе 2 при оценке плотности костной ткани по методу Saville и Jikei у всехпациентов выявлена 0 степень. Коэффициент аттенуации составил в среднем80138,8±18,7 единиц Хаунсфилда (HU). Таким образом, у всех пациентов группы 2нормальная плотность костной ткани.При использовании комбинированной методики у всех пациентов наблюдалисьпризнаки снижения плотности костной ткани: 0 степень (норма) по Saville и Jikeiне выявлена.
При оценке по методу Saville выявлены 1, 2 и 3 степень в 54,5%,31,8% и 13,6%, соответственно. По методу Jikei выявлены степени 0,5, 1, 2 в45,4%, 36,4% и 18,2% соответственно. При крайних степенях снижения плотностикости (4 ст. по Saville и 3 ст. по Jikei) транспедикулярная фиксация в сочетании саугментацией не применялась в связи с высоким риском переломов позвонков насмежных уровнях. Плотность костной ткани по данным КТ составила в среднем86,5±16,1 HU, таким образом снижение плотности костной ткани у различныхпациентов колебалось в пределах значений, характерных для остеопении иостеопороза.4.2.
Особенности интраоперационного периодаДля анестезиологического пособия применялись различные методы в зависимостиот вида планируемой операции. Перкутанная вертебропластика и кифопластика в85,7% случаев (n = 48) выполнялась под местной анестезией, в 46,4% (n= 26) –местная анестезия дополнялась внутривенной седацией, 8 (14,3%) пациентампроводилась комбинированная эндотрахеальная анестезия (КЭТН).
Все операции,связанные с транспедикулярной фиксацией (n = 32), выполнялись подкомбинированной эндотрахеальной анестезией.Объем кровопотери рассчитывали по весу использованных во время операциисалфеток (таблица11). Учитывая, что плотность крови приблизительно равнаплотности воды, считали, что 1 г крови равен 1 мл. Продолжительность операциивертебропластики составила в среднем 52,1 ± 16,8 минут, с минимальнойкровопотерей.
При операциях на одном уровне среднее время операции 38,6 ±12,5 мин. Изолированная минимально инвазивная ТПФ занимала в среднем 86,1минут (от 55 до 110 минут), средняя кровопотеря составила 92,1 ± 18,7 мл.81Применениекомбинированнойметодикизанималобольшевремениисопровождалось большей кровопотерей в связи с наличием дополнительныхэтапов, связанных с введением цемента: среднее оперативное время составило112,7 ± 16,4 минут, при средней кровопотере 101 ± 28,6 мл.Таблица 11. Продолжительность операции и величина кровопотери при 3вариантах оперативной техники (p<0,05)Группа 1Группа 2Группа 3Продолжительность операции, мин52,1 ± 16,886,1 ± 22,8112,7 ± 16,4Величина кровопотери, мл12,4 ± 3,292,1 ± 18,7101 ± 28,64.3.Ближайшиерезультатыпримененияминимальноинвазивныххирургических методовПроанализированыпрооперированныхрентгенологическимближайшиепациентов,результатыкоторыекритериям:оценивалисьанальгетическийлеченияповсехклиническимэффект,88икоррекциякифотической и компрессионной деформации.
В раннем послеоперационномпериоде отмечался значительный регресс болевого синдрома у большинствапациентов (таблица 12): у 69 пациентов (78,4%) болевой синдром составил 3-4балла и менее по ВАШ, у оставшихся 21,6% пациентов отмечен частичныйрегресс болевой симптоматики. В среднем регресс боли по шкале ВАШ составил4,3 балла (от 2 до 8 баллов), что составило в среднем 64% (р<0,05).Таблица 12.Динамика болевого синдрома у пациентов исследуемых группГруппа 1Группа 2Группа 3ВАШ до операции7,2±1,87,6±1,16,9±1,4ВАШ при выписке3,1±0,84,5±0,84,4±1,0Примечание: анализ парных выборок с использованием Т-критерия Уилкоксона(р<0,01)82В группе пациентов, которым выполнялась вертебропластика/кифопластика,только в 15 случаях (26,8%) удалось добиться коррекции деформации (9кифопластик, 6 вертебропластик): средний угол коррекции кифотическойдеформации составил 7,2±1,5° (р<0,05), восстановление высоты тела позвонкасоставило 26,6±6,2% (p<0,01).
У оставшихся пациентов выполнение репозициибыло невозможно в связи с давностью перелома, выполнена стабилизацияпозвонков полиметилметакрилатным цементом in situ, без репозиции с хорошиманальгетическим эффектом в большинстве случаев.В группе пациентов, которым выполнялась минимально инвазивная ТПФ (10пациентов) коррекция локальной кифотической деформации в среднем составила19,5±4,8°; высота тела позвонка восстановлена на 42,7±8,9% (р<0,05). Упациентов с признаками остеопороза применялась комбинированная методика (22пациента), во всех случаях достигнута коррекция локальной кифотической икомпрессионнойдеформациителпозвонков(16,3±4,2°и32,2±7,8%соответственно; р < 0,01). Результаты коррекции компонентов деформацииотражены в таблице 13.Таблица 13.Результаты коррекции деформации по данным рентгенологического обследованиядо и после операцииГруппа 1 (n=15)*Восстановлениевысоты 26,6±6,2Группа 2Группа 342,7±8,932,2±7,819,5±4,816,3±4,2тела позвонка, %Коррекция кифотической 7,2±1,5деформации, °Примечание: использован Т-критерий Уилкоксона для связанных выборок (р<0,05)* коррекция деформации достигнута у 15 (26,8%) пациентов из 1 группы834.4.
Отдаленные результатыСостояние пациентов оценивалось через 3, 6, 12 месяцев на контрольныхосмотрах, опросе по телефону, при оценке этапных рентгенограмм. Средний срокнаблюдения составил 16,7±4,5 месяцев. Функциональный статус (функциональнаядееспособность) оценивался при заполнении опросника Освестри на контрольныхосмотрах.
Оценка отдаленных результатов была возможна у 79 пациентов: частьпациентов отказались являться на этапные осмотры (5 пациентов), связь сдругими пациентами была потеряна (3 пациента), 1 пациентка умерла по причине,не связанной с проведенным оперативным лечением.По данным оценки интенсивности боли отмечена статистически достовернаяположительная динамика (таблица 14). В раннем послеоперационном периодеотмечалось уменьшение интенсивности боли во всех группах больных. Упациентов 1 группы наблюдается постепенное нарастание боли в спине в течениегода после операции, достигая уровня слабой боли к сроку наблюдения 12месяцев. В группах 2 и 3 к третьему месяцу после операции боли быликупированы практически полностью (ВАШ 1,1±0,7 и 1,7±0,5, соответственно) иотсутствовали на протяжении периода наблюдений.
Динамики интенсивностиболи по шкале ВАШ во всех группах наблюдения отмечена на графике (рисунок30)Таблица 14Динамика интенсивности боли по шкале ВАШ в до- и послеоперационномпериодеГруппа 1Группа 2Группа 3ВАШ до операции7,2±1,87,6±1,16,9±1,4ВАШ при выписке3,1±0,84,5±1,54,4±1,0Через 3 мес1,4±1,11,1±0,71,7±0,5Через 6 мес1,8±0,90,8±0,21,1±0,3Через 12 мес2,1±0,70,9±0,10,7±0,284Примечание: р<0,01, использован Т-критерий Уилкоксона для парных выборок.Рисунок 30. График изменения интенсивности боли по шкале ВАШ в до- ипослеоперационном периоде в группах наблюдения.Оценка функционального уровня по индексу OswestryОценены показатели индекса ODI у пациентов через 3, 6 и 12 месяцев послеоперации (таблица 16). Через 3 месяца после операции качество жизни пациентовво всех группах по данным опросника Освестри сохранялось на уровнеумеренных функциональных нарушений, с положительной динамикой к годупосле операции в группах 2 и 3.
В 1 группе отмечается некоторая отрицательнаядинамика, связанная с усилением боли в спине и ограничением активности к 12месяцам после операции (таблица15).Таблица 1585Динамика изменения качества жизни по данным опросника Освестри иизмерения индекса ODI, %Группа 1Группа 2Группа 33 мес22,4±1,126,5±6,021,1±2,56 мес23,8±5,812,7±3,210,3±3,212 мес25,1±6,714,0±4,411,7±2,9Примечание: использован критерий Уилкоксона, р<0,01В 1 группе у 85,4% (41 из 48) пациентов уровень повседневной активностивосстановился полностью или почти полностью.
У 7 (14,6%) пациентов снеудовлетворительными результатами лечения уровень активности снизился: у 2пациентов – с высокого до среднего, еще у 5 пациентов – со среднего до низкого(таблица 16). Причиной снижения активности пациенты называли боли в спине,которыевозникалипридвижении,плохоподдавалисьмедикаментознойкоррекции. Во 2 группе у 1 пациентки (10%) с осложнением в виде мальпозициитранспедикулярного винта и развившейся радикулопатией произошло снижениеуровня повседневной активности с высокого до среднего. У оставшихся 90%пациентов уровень активности сохранился на прежнем уровне к 12 месяцам послеоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
