Диссертация (1154818), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Пациентыучились выполнять упражнения под контролем лечащего врача на стационарномэтапе, рекомендовалось выполнение упражнений минимум 3 раза в день, каждоеупражнение по 10-15 повторений. На контрольных осмотрах через 1,5 и 6месяцев после операции контролировалось продолжение занятий ЛФК вдомашних условиях.703.8. Клинические примеры1. Пациентка С., 72 лет (рисунок 27).
Поступила в ГКБ 68 через 14 дней послеполучения травмы – падения с высоты роста на спину. За медицинской помощьюне обращалась, лечилась самостоятельно, принимала таблетированные НПВС иместно в виде мазевых форм. При поступлении жалобы на боли в поясничнойобласти, ВАШ до 6-7 баллов. При осмотрен область поясничного отдела недеформирована, при пальпации определяется резкая болезненность в проекцииостистого отростка L1 позвонка, напряжение паравертебральных мышц на этомже уровне. Неврологических нарушений нет (ASIA Е). Из анамнеза жизни: упациентки ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3ст., риск 3. Активность средняя.
Менопауза с возраста 55 лет, переломдистального метаэпифиза правой лучевой кости около 3 лет назад после паденияс высоты роста (лечение консервативное). По данным КТ и рентгенографиивыявлен компрессионный перелом тела L1 позвонка: ИД = 38%, кифотическаядеформация 7 градусов, задняя стенка тела позвонка не разрушена, признакиостеопороза – Jikei 2, Saville 2. Выполнено: под местной анестезией произведенавертебропластика тела L1 позвонка. Время операции 35 минут. Активизированана следующий день после операции в мягком корсете. На контрольнойрентгенограмме: коррекция компрессионной деформации 10% (ИД снизился с38% до 28%), коррекция кифотической деформации до 4 градусов.
Болькупирована, пациентка выписана на 3 день после операции, ВАШ при выписке 2балла, пациентка начала заниматься лечебной физкультурой по протоколу. Наамбулаторном этапе принимала Аквадетрим 7000 ЕД в день (200 тыс. Ед впервые 2 месяца после операции), затем по 2000 Ед в день в течение 6 месяцев.Также ежедневно принимала кальция карбонат по 1000 мг вечером в течениеполугода. В отдаленном периоде наблюдалась через 3, 6 и 12 месяцев. Приконтрольных рентгенограммах: деформация не прогрессирует (потеря коррекциитела позвонка 0%, нарастание кифоза 3 градуса), ВАШ 1,5 баллов, ODI 22%.71Пациентка удовлетворена проведенным лечением.
Исход лечения оцениваетсякак хороший.Рисунок 27. Клинический пример 1, перелом тела L1 позвонка до и послевертебропластики.2.Пациентка Л., 64 лет (рисунок 28). Со слов травма бытовая за 10 дней допоступления при падении с высоты роста на ягодицы, появилась боль в областипоясничногоотделапозвоночника.Лечиласьсамостоятельно,НПВС,анальгетическая терапия, без особого эффекта. На амбулаторном этапывыполнена МРТ. Выявлен компрессионный перелом тела L1 – клиновиднаядеформация, усиление сигнала от костного мозга в T2 режиме. Признакидегенеративно-дистрофическихизмененийпояснично-крестцовогоотделапозвоночнка.
В ГКБ 68 дообследована, выполнены рентгенограммы, КТгрудопоясничного отдела позвоночника. Диагноз: Закрытый неосложненныйперелом тела L1 позвонка (ASIA E). Индекс Saville 1, Jikei 0,5, плотность костнойткани по КТ – 84 ЕД Хаунсфилда. Сопутствующие заболевания: ИБС,гипертоническая болезнь 2 ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ХОБЛ.Пациентка активная, обслуживает себя самостоятельно, работает на даче,ухаживает за внуками. При поступлении боли по шкале ВАШ 6-7 баллов. Индексдеформации 67%, кифотическая деформация 28°. После предоперационной72подготовкипод КЭТН выполнена операция: Минимально инвазивная ТПФканюлированными винтами с перфорациями в резьбовой части, аугментациявинтовцементомкомпрессионнаяPMMA.деформацияНа13%послеоперационнойотзаднейвысотырентгенограмме:(коррекция54%),кифотическая деформация 5° (коррекция 23°).
Раны зажили первичнымнатяжением, пациентка выписана после снятия швов на 10 сутки после операции.При выписке боль по ВАШ 3 балла. На контрольных осмотрах через 3, 6, 12месяцев боль по ВАШ 2, 1, 2 балла соответственно, ODI 22%, 18%, 16%соответственно. Через год после травмы потеря коррекции составила 8%компрессии и до 5° кифотической деформации. Пациентка удовлетвореналечением, результат расценивается как хороший.Рисунок 28. Клинический пример 2.
Закрытый неосложненный компрессионнооскольчатый перелом L1. Выполнена минимально инвазивная ТПФ на уровнеTh12 – L2 канюлированными винтами с перфорациями, аугментация винтовполиметилметакрилатным цементом.3.Пациентка Ц., 66 лет (рисунок 29). Травма бытовая, при падении с высотыроста, за неделю до поступления. Пациентка до травмы активная, занимаетсяобщественной деятельностью, присматривает за внуками, обслуживает себя73самостоятельно, путешествует.
Боль при поступлении 7-8 баллов по ВАШ. Припоступлении обследована, установлен диагноз: Закрытый неосложненныйкомпрессионный перелом тела Th11 позвонка на фоне остеопороза, выраженныйболевой синдром (ASIA E). В анамнезе перелом дистального метаэпифизалучевой кости со смещением за 2 года до обращения, лечение консервативное.ОИМ, бессимптомная форма, изменения на ЭКГ впервые описаны около 10 летдо обращения. Сопутствующий диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.Недостаточной кровообращения 1 ст. На КТ: компрессионный перелом А1,признаки распространенного остеопороза грудного и поясничного отделапозвоночника, плотность костной ткани 72 Ед. Хаунсфилда. Рентгенологическиепризнаки Saville 1, Jikei 1.
Компрессионная деформация ИД = 59%, локальнаякифотическая деформация 23°. Через 5 дней после поступления выполненаоперация: первым этапом выполнена предварительная вертебропластика Th10 иTh12позвонковцементомиустановка4транспедикулярныхвинтовбилатерально симметрично. Установлены продольные стержни, монтированасистема, выполнена дистракция. Вторым этапом выполнена перкутаннаявертебропластикателапозвонка,Th11распределениецементаудовлетворительное. Время операции 95 минут. На послеоперационныхрентгенограммах компрессионная деформация ИД = 46% (коррекция 13%),кифотическая деформация 16° (коррекция 7°).
Раны зажили первичнымнатяжением, выписана после снятия швов на 10 сутки после операции. Привыписке ВАШ до 4 баллов, занимается ЛФК, ходит в корсете. ВпослеоперационномпериодепринималапрепаратывитаминаD(Колекальциферол) и соли кальция по схеме.
На контрольных осмотрах через 6,12 месяцев: боль по ВАШ 2 и 1 балл соответственно, ODI 18% и 12%соответственно, пациентка вернулась к прежнему уровню активности. Наконтрольныхрентгенограммах:положениеметаллофиксаторовудовлетворительное, миграции не выявлено, потеря коррекции до 5%74компрессииидо4°кифотическойдеформации.Результатомлеченияудовлетворена.Рисунок 29. Клинический пример 3. Пациентка Ц., 66 лет. Перелом тела Th11 нафоне остеопороза. Комбинированная методика. Вид послеоперационных ран.75Глава 4. Результаты малоинвазивного хирургического лечения пациентовстарших возрастных групп с переломами в грудопоясничном отделеВсего прооперированы 88 пациентов старше 60 лет с переломами вгрудопоясничномотделепозвоночникасприменениемразличныхмалоинвазивных методов.
В связи с выбранной тактикой хирургического лечения,основанной на морфологии перелома по классификации АО, рентгенологическимпараметрам деформации, давностью травмы, возрастом, плотностью костнойткани, степенью активности пациентов были выделены 3 группы операций(таблица 7).Таблица 73 группы пациентов, которые прооперированы с использованием различныхминимально инвазивных хирургических методовМетод хирургического леченияКоличество%пациентовВертебропластика/кифопластикателапозвонка(1 5663,6Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация 1011,4группа)(2 группа)Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация в 2225,0сочетании с вертебропластикой (3 группа)Всего88Изучалисьособенностиоперации–величина100кровопотери,продолжительность операции, выполнение репозиционных маневров.
Исходы76оперативного лечения интерпретировались при комплексной оценке несколькихпараметров – динамики клинической картины, коррекции рентгенологическихпоказателей, удовлетворенности пациентов. Проведена оценка ближайших иотдаленныхрезультатов,атакжеосложнений,которыеразделенынаинтраоперационные и послеоперационные.4.1. Клинико-статистическая характеристика групп пациентовМетодом вертебропластики и кифопластики всего прооперированы 56пациентов с переломами тел 92 позвонков. Средний возраст пациентов в группе 1составил 71,6±12,0 лет (от 63 до 100 лет), большинство пациентов – женщины.Подавляющее большинство пациентов 1 группы имели низкий или среднийуровень активности до травмы.
Риски остеопороза выявлены у большинствапациентов – 49 из 56. С применением изолированой транспедикулярной фиксациипрооперированы 10 пациентов: из них 9 мужчин и 1 женщина, средний возраст вэтой группе составил 66,7±5,6 лет, большинство из них входили в группу высокойактивности (6/10). В предоперационном периоде интенсивность боли, оцененная сиспользованием визуальной аналоговой шкалы, составила в среднем 7,6±1,1баллов. В группе 2 риски остеопороза выявлены у 1 пациентки (10%).Комбинированная методика оперативного лечения применялась у 22 пациентов,средний возраст которых составил 69,2±9,7 лет. При опросе и сборе анамнезажизни выявлены пациенты с высокой и средней повседневной активностью: 9(40,9%) и 13 (59,1%) человек, соответственно.
В группе 3 выявлены рискиостеопороза по анамнестическим данным у 77,3% пациентов. Клиникостатистические характеристики всех групп представлены в таблице 8.Таблица 8Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов77Группа 1 (n=56)Группа 2 (n = 10)Группа 3 (n = 22)71,6±12,066,7±5,669,2±9,77,2±1,87,6±1,16,9±1,4Средний возрастВАШ до операцииПоловой составN%%N%%N%%Мужчины (n = 25)814,3990836,4Женщины (n = 63)4885,71101463,6N%%N%%N%%Низкая(n = 18)1832,1----Средняя (n = 43)2646,44401359,1Высокая (n = 27)1221,4660940,9N%%N%%N%%Есть4987,51101777,3Нет712,5990522,7Уровень активностиФакторы риска остеопорозаПримечание: различия статистически достоверны при р<0,05, использованнепараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборокМорфология переломов по классификации АО/ASIFВсего наблюдались 88 пациентов со 129 переломами тел позвонков. Привыборе метода операции руководствовались морфологией переломов по78классификацииАО(Magerl).Всоответствиисвыбраннойтактикой,вертебропластика и кифопластика применялась при единичных и множественныхпереломах типа А, причем преобладали компрессионные переломы типа А1 (47пациентов).Среди пациентов с переломами типа А3 в 9 случаях выполненакифопластика.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
