Диссертация (1154818), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В 3 группе полное или частичное восстановление уровня прежнейактивности произошло у более чем 95% пациентов. Следует отметить, что среди 9пациентов, выбывших из исследования, 2 пожилых пациента входили в группусредней активности, 7 – низкой активности, оценить изменения в их уровнеповседневной физической и социальной нагрузки после операции былоневозможно. Таким образом, у 70 пациентов (88,6%) уровень повседневнойфизической и социальной активности через год после перелома и выполненнойминимально инвазивной операции восстановился до предоперационного уровня.Таблица 16.
Уровень повседневной активности в послеоперационном периоде86АктивностьГруппа 1Группа 2Группа 3N%N%N%Низкая (n = 16)1633,3----Средняя (n = 40)2245,85501361,9Высокая (n = 23)1020,8550838,1Всего48100,010100,021100,04.5. Осложнения оперативного леченияОсложнения были разделены на интраоперационные и послеоперационные;среди интраоперационных осложнений дополнительно выделены клиническизначимые и незначимые, а среди послеоперационных осложнений отмеченыранние и поздние (таблица 17).Таблица 17.
Интраоперационные осложненияЭкстравертебральноеКлиническиБессимптомноезначимыетечениераспространение 114цементаПаравертебральное1 (ОИМ)8В межпозвонковый промежуток-3В венозные коллекторы-1По ходу ножки позвонка-2Мальпозиция винта1-Преждевременная полимеризация цемента-2Среди интраоперационных осложнений чаще всего наблюдалось истечениецементазапределытелапозвонка(рисунок31–33).Частотаэкстравертебрального распространения цемента среди всех пациентов составила8717,0% (15 из 88 пациентов), или 19,2% среди пациентов 1 и 3 группы, которымприменялась аугментация. В большинстве случаев наблюдалось распространениецемента паравертебрально (9/15), также наблюдалось истечение цемента вмежпозвонковые промежутки (3/15), венозные коллекторы (1/15) и по ходу ножкипотранспедикулярному каналу (2/15).
Течениев большинствеслучаевбессимптомное (14 из 15 случаев), вмешательств не потребовало. 6 случаевпаравертебральной миграции цемента и истечения в межпозвонковый промежутокнаблюдались при переломах типа А3, 1 случай – при переломе типа А1 при срокетравмы 12 дней. Распространение цемента по ходу ножки позвонка и в венозныеколлекторы было связано с нарушением техники операции (рисунок 33). Припреждевременном извлечении иглы Джамшиди из тела позвонка, до полногозастывания цемента происходило истечение цемента по ходу ножки позвонка свозможным выходом его в паравертебральные мягкие ткани в 2 случаях.
1 случайистечения в венозные коллекторы произошел при слишком поверхностнойустановке иглы Джамшиди в дорсальной трети тела позвонка и продолжениивведения цемента, на ЭОП контроле в операционной выявлен выход цемента запределы тела позвонка и дальнейшее давление на поршень системы прекращено(рисунок31).Течениепослеоперационногопериодабезособенностей,неврологической симптоматики, тромбоэмболических осложнений не выявлено.Рисунок 31 Истечение цемента в паравертебральные венозные коллекторы.88Рисунок 32. Истечение цемента в межпозвонковые промежуткиРисунок 33. Истечение цемента по ходу ножки позвонкаУ 1 пациентки (1,1%) 72 лет, с постинфарктным кардиосклерозом,стентированием коронарных артерий в анамнезе, выполнялась вертебропластикапо поводу компрессионного взрывного перелома тела Th4. Во время операциипроизошло экстравертебральное латеральное распространение цемента (рисунок34); кроме того инфильтративная анестезия с раствором Новокаина 0,5%оказалась недостаточно эффективной, операция сопровождалась болевымиощущениями у пациентки.
После начала введения цемента, на операционномстоле у пожилой больной появились жалобы на затруднение дыхания, слабость,боли за грудиной. Операция прекращена, выполнена ЭКГ, взяты анализы крови натропонины и МВ-фракции креатинфосфокиназы: у пациентки развился острыйинфаркт миокарда с характерными изменениями на ЭКГ и подъемомкардиоферментов в крови.
Потребовался перевод в кардиореанимацию иинтенсивная терапия. В дальнейшем принято решение тщательно дообследоватьпациентов с сердечной патологией, более активно использовать внутривенныенаркотические анальгетики в дополнение к местной анестезии.89Рисунок 34. Интраоперационные снимки пациентки М., 72 лет, операциякоторой осложнилась острым инфарктом миокарда в послеоперационном периодеВыявлен 1 случай мальпозиции транспедикулярного винта. Пациентка В., 61лет, прооперирована по поводу неосложненного компрессионного перелома L1позвонка, выполнена минимально инвазивная ТПФ на уровне Th12-L2, во времяоперации были сложности при визуализации ножки позвонка и установкетранспедикулярного винта.
В послеоперационном периоде отметила боли попередней поверхности правого бедра и в паху и онемение (гипестезия в проекциидерматома L1 корешка). Развилась клиника правосторонней компрессионнойрадикулопатии L1 (ASIA D)Выполнена КТ, выявлена мальпозиция винта cповреждением медиального кортикального слоя 2 степени (Abul-Kasim K, 2010) вправой ножке на уровне L2 позвонка с захождением в спинно-мозговой канал(рисунок 35). Проведен курс противоотечной, анальгетической, нейротропнойтерапии, неврологическая симптоматика регрессировала в течение 3 месяцевпосле операции.Рисунок 35. Мальпозиция транспедикулярного винта в правой ножке L1Послеоперационные осложнения90Средираннихпослеоперационныхосложненийвыделеныобостренияхронических соматических заболеваний или острые заболевания внутреннихорганов у пожилых пациентов (таблица 18).Таблица 18.
Послеоперационные осложненияРанниеПоздниеПереломы позвонков на смежных уровнях-3Пневмония2-Острый пиелонефрит1-У2(2,3%)пациентоввпослеоперационномпериодеразвиласьгипостатическая пневмония, которая купирована после назначения курсаантибиотикотерапии. Принято решение о более ранней активизации пациентов, вдень операции, для предупреждения гипостатических осложнений. У 1 (1,1%)пациентки произошло обострение хронического пиелонефрита, назначеныуросептики.Летальныхисходов,тромбоэмболических,инфекционныхосложнений в области ран, миграции или переломов металлофиксаторов невыявлено. Среди поздних послеоперационных осложнений выявлены переломысмежных позвонков. У 3 (3,4%) пожилых пациентов в сроки от 1,5 мес. дополугода после вертебропластики произошли переломы позвонков на смежныхуровнях, которые потребовали повторной госпитализации и вертебропластики схорошим анальгетическим эффектом.
Надо отметить, что все 3 пациента послепервого произошедшего перелома позвонка не принимали препараты кальция ивитамина D по предписанной схеме, не явились в клинику терапии остеопороза,переломысмежныхпозвонковявилисьследствиемпрогрессированияостеопоротического процесса. Таким образом, частота клинически значимыхосложнений составила 9,0% (n = 8), при этом в 5,6% (n = 5) осложнения связаны с91методикой, 3 случая послеоперационных осложнений связаны с соматическимизаболеваниями пациентов.4.6. Исходы леченияТаким образом, отдаленные результаты оценены по динамике клинической ирентгенологической картины, интенсивности боли, качеству жизни, наличиюосложнений в конце срока наблюдения (таблица 19).
Отличный результат: ВАШдо 1-3, ODI до 20%, полное восстановление уровня физической и социальнойактивности до прежнего уровня, отсутствие прогрессирования деформации(потеря коррекции до 5 градусов) – достигнут у 45/79 пациента (57,0%).Удовлетворительный результат – у 26/79 пациентов (32,9%): ВАШ до 5 баллов,купируется медикаментозно, ODI 21 – 40 %, частичное восстановление уровняповседневной активности, есть прогрессирование деформации (потеря коррекциидо 10 градусов).
Неудовлетворительный исход: ВАШ 5,1 и более баллов, ODI от41 до 100%, плохо поддается консервативной терапии, отсутствие восстановленияфизической и социальной активности, прогрессирование деформации более 10градусов кифоза, переломы смежных позвонков, нарушение сагиттальногобаланса, наличие осложнений, повлиявших на исход лечения, – зафиксирован у8/79 пациентов (10,1%). Результаты в 3 группах сравнения представлены вдиаграмме (рисунок 36).Таблица 19. Критерии оценки отдаленных результатовОтличныйУдовлетвори НеудовлетворительныйтельныйВАШ, баллов< 1-3<5≥ 5,1ODI, %< 2021 – 40> 40Восстановление уровня активностиПрогрессирование кифотическойПолноеЧастичноеОтсутствует<5< 10≥ 10НетНетЕстьдеформации, °Осложнения, переломы смежныхпозвонков92Прианализесопряженностиположительных(отличныхиудовлетворительных) и отрицательных (неудовлетворительных) исходов во всехгруппах наблюдения по методу χ2 Пирсона получены следующие значения: числостепеней свободы = 2, χ2 = 3.414, р>0.05.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
