Диссертация (1154818), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Таким образом, результаты лечения привыбранной хирургической тактике сопоставимы (связь между факторным ирезультативным признаком отсутствует) и высокоэффективны (от 85,4 до 100%положительных результатов во всех группах).Рисунок 36. Исходы лечения в группах наблюдаемых пациентов: 1 группа –вертебропластика/кифопластика, 2 группа – минимально инвазивная ТПФ, 3группа – комбинированная методика.
Исходы лечения сопоставимы при оценкесопряженности по критерию χ2 Пирсона (р>0,05).Пациентам на контрольном осмотре в сроки 6 – 12 месяцев после операциипроводилось анкетирование. Вопрос «Насколько вы удовлетворены проведеннымлечением перелома позвоночника?» предполагал один из вариантов ответа:полностью удовлетворен, частично удовлетворен, скорее не удовлетворен,полностью не удовлетворен.
Результаты проанализированы и представлены в93диаграмме(рисунок37).Подавляющеебольшинствопациентовбылиудовлетворены проведенным лечением – 92,4 % пациентов (n = 73), причемполностью удовлетворены 72,1% (n = 57), а частично – 20,3% (n = 16). Ожидаемо,пациенты с осложнениями в послеоперационном периоде были в численеудовлетворенных пациентов – 7,6% пациентов (n = 6).Рисунокпациентов.37.Удовлетворенностьпроведеннымлечениемсредивсех94ЗаключениеПереломы тел позвонков у пожилых пациентов представляют серьезнуюсоциальную проблему: распространенность переломов позвонков у лиц старше 60лет сохраняется на высоком уровне и имеет тенденцию к увеличению вследствиедемографическихпроцессов,характеризующихсяпроисходящихпрогрессивнымвстарениемразвитыхнаселения.странахиВследствиехронической боли в спине и деформации, которая сопровождает компрессионныепереломы позвонков, происходит резкое ограничение физической и социальнойактивности пациентов, снижение работоспособности, качества жизни, психоэмоционального фона, увеличение зависимости от посторонней помощи,инвалидизации, растет частота сопутствующих заболеваний и осложнений, чтовноситвкладвувеличениеуровнясмертностисредипациентовскомпрессионными переломами (Dodwad S.N., 2013; Меньшикова Л.В., 2011;Добровольская О.В., 2015; Toy J.O., 2014).
Лечение возрастных пациентов сповреждениями позвоночника ежегодно создает значительную финансовуюнагрузку на системы здравоохранения, доходя до 17,9 млрд долларов прямыхзатрат в США, до 9 млрд евро в Германии и других странах мира (Goldstein C.L.,2015; Hernlund E., 2013).Среди медицинских проблем, касающихся повреждений позвоночника,следует отметить сложности диагностики переломов и выявления остеопороза,трудности выбора тактики лечения на фоне сопутствующих заболеваний вразличной степени компенсации и снижения плотности костной ткани.Диагностика переломов позвоночника представляет определенные трудности,учитывая, что до 2/3 случаев переломов остаются невыявленными (Ensrud K.E.,2011). Для выявления переломов тел позвонков в грудном и поясничном отделахприменялся комплекса диагностических мероприятий: спондилография в прямойи боковой проекциях, КТ, МРТ, которые позволяют полноценно оценить95морфологию перелома, компрессионную и кифотическую деформацию, степеньсужения спинно-мозгового канала, косвенно оценить плотность костной ткани ипровести предоперационное планирование (Jay B, 2013; Павлов Б.Б., 2016;Зарецков В.В., 2009).
Золотым стандартом диагностики остеопороза и остеопенииявляется двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (Евстигнеева Л.П.,2016;Барсукова В.В.,сравнимой2015),эффективностьюобладаетКТ-денситометрия (Oei L., 2016), однако эти методы требуют наличия в клиникедорогостоящегооборудования,обученногоперсонала,соответствующегопрограммного обеспечения. В условиях городских больниц скорой помощи невсегдаестьвозможностьальтернативнымвыполненияэффективнымметодомэтихисследований.диагностикисниженияПоэтомукостнойплотности при определении рисков переломов на смежных уровнях или миграцииметаллофиксаторов являются косвенные признаки: рентгенологические критерииSaville, Jikei, оценка плотности по данным измерения коэффициента аттенуациипри стандартном КТ-исследовании (Lee C.G., 2001; Дарчия Л.Ю, 2011; БобровД.С., 2009; Pompe E., 2016; Schreiber J.J., 2011).Оперативноелечениераспространение, таккомпрессионныхкаконопереломовспособствуетполучилобыстрому,широкоевыраженному ипродолжительному купированию боли в спине, повышению функции иулучшению качества жизни (Blasco J., 2012).
Вопрос выбора метода оперативнойфиксации позвоночника, доступа, объема операции в условиях сниженнойплотности костной ткани и сопутствующих заболеваний остается дискуссионным.Операции из традиционного заднего (Zhu Q., 2015; Wood K.B., 2014) илипереднего доступа (Луцик А.А., 2012; Lin B., 2011) позволяют эффективновыполнить репозицию, коррекцию деформации и декомпрессию спинномозгового канала, однако сопряжены с большим объемом кровопотери,травматичностьюдоступа,высокойпродолжительностьюоперации.Развивающиеся методы минимально инвазивной хирургии обладают сходнымпотенциаломприкоррекциидеформации,исопровождаютсяменьшей96кровопотерей, травматичностью и выполняются быстрее, что важно при лечениипожилых и соматически отягощенных пациентов (Palmisani M., 2009; Smith Z.A.,2012; Barbagallo G.M.V., 2012; Shamji M.F., 2015; Штадлер Д.И., 2011; Wang H.,2017). Чрескожная вертебропластика является одним из предпочтительныхметодов лечения симптоматических компрессионных переломов (Son S., 2014),обеспечивая эффективное купирование боли у большинства пациентов, чтоспособствует ранней активизации, улучшению функции путем стабилизациипозвоночника (McGirt M.J., 2009; Lo Y.P., 2008).
Другим методом аугментациитела сломанного позвонка является кифопластика, которая сопровождаетсяменьшей частотой выхода цемента за пределы тела позвонка и обладает большимпотенциалом при коррекции кифотической и компрессионной деформации(Павлов Б.Б., 2016; Alexandru D., 2012; Bergmann M., 2012), превосходя поанальгетическойэффективностиметодыконсервативноголечения(Шатурсунов Ш.Ш., 2014; Wardlaw D., 2009).
При оперативном лечении пожилыхпациентов со снижением плотности костной ткани существует риск миграцииметаллофиксаторов в порозной кости (Itshayek E., 2012; Норкин А.И., 2013),причем самым распространенным механизмом миграции является вырывание илипрорезывание винтов (Dodwad S.N., 2013). Мерой профилактики этогоосложнения является применение протяженных конструкций (что не отвечаеттребованиям минимальной инвазивности) или короткосегментарная фиксация саугментацией винтов и тел позвонков РММА цементом (Dodwad S.N., 2013).Комбинированные методики фиксации позвоночника на фоне остеопорозапоказаливысокуюиспользованиеклиническуюминимальновертебропластикиэффективностьинвазивнойобеспечивает(Норкинтранспедикулярнойдостаточнуюрепозицию,А.И.,2013),фиксациинизкийирискосложнений, хорошие клинические результаты (Li C., 2016).
Анализ данныхлитературы позволяет прийти к заключению, что лечение пожилых пациентов спереломами позвонков на грудопоясничном уровне требует малотравматичногоподхода, который может быть обеспечен применением минимально инвазивных97методов: транскутанной транспедикулярной фиксацией, вертебропластикой,кифопластикой и сочетанием этих техник.Нашеисследованиекасалосьизученияэффективностиминимальноинвазивных оперативных методов лечения пациентов старшей возрастной группыс переломами в грудном и поясничном отделе позвоночника. Целямихирургического лечения были коррекция компрессионной и клиновиднойдеформации,стабильнаяфиксацияпозвоночника,предотвращениерискамиграции металлофиксаторов, ранняя безболезненная активизация пациентов,восстановление уровня физической активности пациентов.
При этом ключевымявляется предоперационное планирование и дообследование пациентов старшейвозрастной группы, состояние которых было отягощено сопутствующимизаболеваниями в 100% случаев и снижением плотности костной ткани в 88,6%случаев (78 из 88 пациентов). Были проанализированы результаты лечения 3групп больных старше 60 лет с переломами в грудопоясничном отделепозвоночника: 1 группа пациентов представлена 56 пациентами, которым быливыполнены транскутанная вертебропластика или кифопластика; 2 группавключала 10 больных, которым выполненаизолированная минимальноинвазивная транспедикулярная фиксация; 3 группу составили 22 пациента,прооперированные с использованием комбинированной методики - выполненаминимально инвазивная транспедикулярная фиксация с аугментацией винтовцементом и/или вертебропластикой/кифопластикой тела сломанного позвонка.Показаниями для выполнения транскутанной вертебропластики у пожилых,соматически отягощенных пациентов были переломы тел позвонков нагрудопоясничном уровне типа А1 на фоне снижения плотности костной ткани, ссохранением целостности задней стенки позвонка, компрессионной деформациейдо 50%, кифотической деформацией до 15°.
Транскутанная кифопластика уданной категории пациентов показана при переломах А1 и взрывных переломахА3 с индексом компрессионной деформации до 50%, кифотической деформациидо 25°. Показанием для изолированной минимально инвазивной ТПФ служили98переломы типа А и В, с индексом деформации более 50% и локальным кифозомболее 15° у относительно здоровых активных пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
