Диссертация (1154770), страница 13
Текст из файла (страница 13)
По этой причине 12больных другими формами СПЛ- криопиринопатиями (синдромом Макла-Уэллса, NOMID-CINCA) и TRAPS, мы изучали отдельно от больных ПБ.У 7 нелеченных больных криопиринопатиями и TRAPS наблюдаласьвысокая активность воспаления. У 5 из них после назначения блокаторов IL-1развилась стойкая клиническая ремиссия заболевания, после чего они былиобследованы повторно. Кроме того, у 3 больных, получавших лечениеблокаторами IL-1, и 2 нелеченных больных исходно наблюдалась ремиссиязаболевания.При криопиринопатиях и TRАPS приступы отличались затяжным течением,в среднем 14 дней. При этом у большинства больных (у 10 из 12) клиническиепроявления болезни (слабость, снижение аппетита, головные боли) наблюдалисьи в межприступный период, только 2 больных в межприступный период ощущалисебя абсолютно здоровыми.
В период активности заболевания у всех больныхвыявлялись повышение температуры тела до 37,5-38,0⁰С, суставной синдром (у 2больных артралгии и у 10 больных моно- или олигоартриты крупных суставов руки ног), у 3 больных наблюдались абдоминалгии, которые не сопровождалисьсимптомами раздражения брюшины. 5 больных отмечали частые головные боли,причем у 3 из них боли сохранялись и в межприступный период. У 11 больныхнаблюдалась кожная сыпь: у 6 больных с синдромом Макла-Уэллса она носилауртикарный характер, у 2 с NOMID/CINCA и 3 c TRAPS наблюдалисьраспространенные геморрагии.
Нейросенсорная тугоухость, характерная длякриопиринопатий, была выявлена у 2 больных синдромом Макла-Уэллса и уодного больного NOMID/CINCA. Поражение глаз проявлялось увеитом у 4больных синдромом Макла-Уэллса и хориоретинитом у 2 больных TRAPS. У 2больных NOMID/CINCA наблюдалось тяжелое поражение ЦНС в виде68асептического менингита, менингоэнцефалита и гидроцефалии.
У больногоTRAPS отмечалось редкое проявление семейных периодических лихорадок –асептический выпотной перикардит. Клинические проявления наблюдаемых намисемейных периодических лихорадок – синдрома Макла-Уэллса, NOMID/CINCA иTRAPS, представлены в таблице 12.Таблица 12Клинические симптомы у больных криопиринопатиями и TRAPSКлиническиесимптомыЛихорадкаАбдоминалгииСуставной синдром: Артриты АртралгииГоловная больСыпь: уртикарная геморрагическаяТугоухостьПоражение глаз увеит хореоретинитПерикардитПоражение ЦНСЧисло больных (%)СиндромМакла- NOMID/CINCAУэллса (n=6)(n=2)6 (100 %)2 (100 %)1 (17 %)0 (0 %)TRAPS(n=4)4 (100 %)2 (50 %)4 (67 %)2 (33 %)3 (50 %)2 (100 %)2 (100 %)4 (100 %)0 (0 %)6 (100 %)2 (33%)2 (100%)1 (50 %)3 (75 %)0 (0 %)4 (67 %)0 (0 %)0 (0 %)0 (0 %)0 (0 %)2 (100%)2 (50 %)1 (25 %)0 (0 %)У этой группы больных, также как и у больных ПБ выявлены статистическизначимые различия в уровне лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ, «С»-РБ в фазуактивности и ремиссии заболеваний (табл.
13).69Таблица 13Значения традиционных показателей воспаления у больных криопиринопатиями иTRAPS в фазу активности (n=7) и ремиссии (n=5)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс. в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана (25-75процентили) в фазуактивности СПЛ13 (12,98-17,3)8,62 (8,19-13)370 (258-441)25 (20-36)4,7 (2,48-24,2) норм4,16 (4,77-4,56)Медиана (25-75процентили) в фазуремиссии СПЛ7,85 (5,8-8,3)3,25 (2,68-3,49)328 (263-379)8 (3-13)0,69 (0,1-1,1) норм3,13 (2,55-3,32)p0,00460,00620,710,0120,000620,08В отличие от ПБ у больных изученными нами другими формами СПЛ фазаактивностисопровождаласьболеезначительнымповышениемуровнялейкоцитов, нейтрофилов и «С»-РБ (табл. 14).Таблица 14Значения лабораторных показателей у больных ПБ (n=23) и другими СПЛ (n=7)в фазу активностиЛабораторный показательЛейкоциты, тыс.
в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклГемоглобин, г/лСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана (25-75процентили) в фазуактивности ПБ7,7 (6,30-9,8)5,14 (4,45-6,47)259,5 (226-323)135 (121-147)21 (16-32)2,20 (1,01-9,1) норм5,15 (4,54-5,81)Медиана (25-75процентили) в фазуактивности другихСПЛ13 (12,98-17,3)8,62 (8,19-13)370 (258-441)110 (92-120)25 (20-36)4,7 (2,48-24,2) норм4,16 (4,77-4,56)р0,000770,000690,110,0000330,410,0330,22Отличительной чертой активности криопиринопатий и TRAPS являлосьтакже наличие умеренной анемии хронического воспаления, которая убольшинства больных сохранялась и во время ремиссии заболевания. Такимобразом, для больных криопиринопатиями и TRAPS, несмотря на отсутствиевыраженной приступообразности в течении заболевания, по-видимому, в большей70мере характерна персистенция воспаления, чем для больных ПБ.
Отчасти по этойпричине при криопиринопатиях и TRAPS с более высокой вероятностьюформируется анемия хронических заболеваний, не характерная для ПБ.Отсутствие анемии хронического воспаления у больных ПБ связано как спреимущественно кратковременным характером приступов, так и с наличиемнекоторой избирательности в активации цитокинового каскада у больных ПБ. Какуже указывалось, при ПБ наблюдают, главным образом, гиперпродукциюинтерлейкина-1, в то время как при анемии хронического воспаления большеезначение имеет подавление эритропоэза под влиянием высокой активностиTNF-α, IL-6 и ЛПС.
У больных TRAPS основным механизмом развития анемииявляется подавление эффектов эритропоэтина в костном мозге в условияхгиперактивности TNF-α [247]. Этот цитокин известен как один из основныхантагонистов эритропоэтина, а ключевым механизмом воспаления у больныхTRAPS является гиперпродукция TNF-α. Кроме того, развитие анемиихронических заболеваний при криопиринопатиях, возможно, связано с большейпо сравнению с ПБ вовлеченностью макрофага в патогенез воспаления прикриопиринопатиях, обусловливающей блокаду железа в тканевом депо, чтоявляется одним из отличительных признаков анемии хронических заболеваний.3.1.5.
Клинико-лабораторная характеристика больных полигеннымиаутовоспалительными заболеваниямиОтдельно стандартные воспалительные маркеры были исследованы у7 больных полигенными аутовоспалительными заболеваниями (которые многиеисследователи на основе современных представлений об их патогенезетакже относят к преимущественно аутовоспалительным): с болезнью Бехчета(1 больной), Бехтерева (4), подагрой (1) и интерстициальной болезнью легких,осложненной АА-амилоидозом (1). Необходимость отдельного рассмотрениятакой группы связана с возможностью смешанных механизмов воспаления у этихбольных. Например, приболезни Бехтерева воспалениеначинается поаутовоспалительному механизму под влиянием активации интерферона-γ и71TNF-α, однако эти цитокины вовлекают в орбиту воспаления также Т-лимфоциты,в связи с чем заболевание приобретает черты аутоиммунного процесса (см.
стр.30). У 4 больных отмечалось активное течение болезни и у 3 диагностированаремиссия. Статистически значимые различия между группами больных выявленытолько по уровню гемоглобина: его концентрация была ниже у больных сактивным воспалением. Медианы уровней других воспалительных маркеров(лейкоцитов, СОЭ и «С»-РБ) не различались (табл. 15).Таблица 15Значения лабораторных показателей у больных полигеннымиаутовоспалительными заболеваниями в фазу активности (n=4) и ремиссии (n=3)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс. в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклГемоглобин, г/лСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана (25-75процентили) в фазуактивности7,82 (5,87-10,2)3,78 (2,05-6,83)196 (106,6-316,5)114 (101-127)50 (29-81)0,63 (0-17,2) норм4,48 (3,27-5,83)Медиана(25-75процентили) в фазуремиссии4,96 (4,1-16,2)2,72 (2,49-9,88)230 (207-248)143 (136,6-146,3)26 (18-52)0 (0-1,35) норм4,58 (3,57-5,44)р0,720,4710,0340,210,4313.1.6.
Клинико-лабораторная характеристика больных аутоиммуннымизаболеваниямиВ задачи исследования входило сравнение показателей воспаления убольных аутовоспалительными и аутоиммунными заболеваниями. В этой связимы исследовали группу больных АНЦА-ассоциированными васкулитами иревматоидным артритом. Среди 18 больных гранулематозом с полиангиитом(Вегенера) у 5 (27,8%) заболевание характеризовалось локальным поражениемверхних дыхательных путей, у 13 (72,2%) отмечался генерализованный васкулит споражением легких и почек. Активность васкулита оценивали по шкале BVAS:ремиссии заболевания соответствовало 0-1 баллов, активности – 2 и более балла.Все изученные больные получали иммуносупрессивную и цитостатическуютерапию. У 15 больных с ремиссией васкулита за последние 3 месяца не было72отмечено выраженного ухудшения состояния.
Однако у большинства из нихсохранялись клинические проявления васкулита: слабость (у 12 больных, 75%),периодические артралгии и миалгии (у 9 больных, 56%), заложенность носа ипериодическое отхождение слизистых или слизисто-геморрагических корок (у 5больных, 31%), одышка при минимальной физической нагрузке и сухой кашель (у2 больных, 11%), могла обнаруживаться микрогематурия.
Активность васкулита(BVAS от 4 до 12 баллов, медиана – 7, межквартильный размах 4-11 баллов) былаконстатированау7больных.Все7больныхотмечаливыделениегеморрагических корок из носа и затруднение носового дыхания, обострениехронического отита было выявлено у 4 больных (57%), у 4 больных (57%) такжевыявлялись артралгии и миалгии. Более редкими клиническими симптомами,свидетельствующими об активности васкулита, были повышение температурытела (у одного больного до субфебрильных цифр, у одного – лихорадка до 39⁰С) игеморрагическая сыпь (у 2 больных).
У 2 больных отмечалось прогрессивноепоражение легких – у одного из них за последний месяц усилилась одышка, приКТ грудной клетки выявлено увеличение зоны легочного фиброза, еще одиннаблюдаемый больной в течение последних 2 месяцев стал отмечать появлениеболей в грудной клетке, кашля со слизистой мокротой, через 1 месяц в мокротепоявились прожилки крови, при проведении КТ во всех отделах легкихопределялись множественные очаги и фокусы уплотнения легочной ткани случистыми контурами размерами от 2 мм до 27*20*25 мм. У одного больногоотмечалось развитие остронефритического синдрома с нарушением функциипочек, еще у одного – развились неврологические нарушения: двигательносенсорная полинейропатия и периферический дистальный правостороннийгемипарез.Среди 16 больных РА у 4 наблюдалась ремиссия заболевания (индексDAS28 ≤ 3,2), у 12 – его высокая или умеренная активность (индекс DAS28 > 3,2).У всех больных РА в фазу активности наблюдались олиго- или полиартриты(у 25 и 75% соответственно) с умеренными синовитами, а также утренняяскованность длительностью 2-6 часов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
